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Bifosfonatos intravenosos

En los pacientes en tratamiento con bifosfonatos intravenosos el riesgo de aparición de osteonecrosis maxilar es mucho mayor por lo que deberán extremarse las precauciones.

Para ello se aconseja realizar revisiones periódicas cada 6 meses por parte del dentista, insistiendo siempre al paciente en la importancia de unos adecuados hábitos de higiene oral para intentar evitar la aparición de lesiones que pudieran necesitar un tratamiento agresivo en el futuro.

Es fundamental concienciar al paciente para que se ponga en contacto con su dentista de referencia ante la sospecha de presentar algún síntoma o signo de osteonecrosis maxilar.

Conviene tener presente que el grado de riesgo será diferente según la posibilidad de daño mucoso de la técnica que se realice.

Tratamientos dentales aceptados en pacientes en tratamiento con bifosfonatos intravenosos

  • Tartrectomía
  • Empastes y reconstrucciones
  • Tallados para coronas o puentes
  • Endodoncias

Tratamientos dentales en los que deben tomarse precauciones

  • Raspado y alisado

Tratamientos contraindicados en bifosfonatos intravenosos

  • Exodóncias
  • Ortodoncia
  • Raspado y alisado
  • Cirugía bucal
  • Implantes dentales

Las siguientes recomendaciones son aconsejables para el profesional en este tipo de pacientes;

  • Se debe posponer cualquier procedimiento quirúrgico que no sea urgente, como por ejemplo la colocación de implantes dentales.
  •  Aunque hay dos casos descritos de osteonecrosis maxilar tras tratamiento endodóntico, en principio éste no está contraindicado.
  • La prótesis dental fija (tallados) puede realizarse mientras que la removible, tanto si es muco como dentomucosoportada, en principio no está contraindicada aunque habrá que extremar precauciones para evitar úlceras por decúbito; el seguimiento de estos pacientes será exhaustivo, debiendo detectarse lo más precozmente posible cualquier lesión para tratarla lo antes posible remitiéndolo a un centro especializado.
  • No se aconseja realizar ortodoncia a estos pacientes, en primer lugar por la gravedad habitual de la patología que justifica el tratamiento con bifosfonatos intravenosos, porque el movimiento dental está limitado por inhibición de la resorción ósea que estos fármacos inducen, y porque la presión sobre los tejidos orales durante el tratamiento y la contención podría favorecer la aparición de osteonecrosis maxilar.
  • En un diente no restaurable es preferible extraer la corona y realizar el tratamiento de conductos de las raíces remanentes.
  • Las extracciones dentales deben evitarse, pero en el caso de que sea absolutamente necesario se deberán tomar las siguientes medidas:

– Realizar la exodóncia lo menos traumática posible, suturando la herida.

– Administrar Amoxicilina /ácido clavulánico (8751125 mg 3 veces al día) vía oral dos días antes de la exodóncia y durante los diez días posteriores.

– Realizar enjuagues bucales con clorhexidina al 0’12% dos veces al día durante quince días.

– Controlar la evolución del proceso de cicatrización.

De todo lo anterior podernos concluir que la mejor manera de enfocar el problema es el de adoptar una actitud preventiva. Ya que en muchos casos el desencadenante del proceso es la manipulación de un profesional de la salud bucodental, nuestro objetivo será detectar precozmente al paciente con riesgo de padecer osteonecrosis maxilar asociada a bifosfonatos, por lo que se debe incluir específicamente en las historia clínica la pregunta sobre la ingesta actual del fármaco o el antecedente de su toma, la vía de administración y el tiempo de la misma.

Cuando ya se ha instaurado la osteonecrosis maxilar, aplicaremos por un lado los mismos criterios comentados para el caso de pacientes sin osteonecrosis maxilar en cuanto a las medidas preventivas de control de placa caries y enfermedad periodontal. Una vez diagnosticada clínicamente con los parámetros ya citados, se les realizará una ortopantomografía y un dentascan para valorar la extensión de las lesiones, así como un cultivo y un antibiograma del hueso expuesto. Si además se tiene sospecha de la presencia de metástasis óseas, estaría indicada la realización de una biopsia de tejidos duros.

El objetivo del tratamiento debe ir encaminado al control del dolor, de la infección de los tejidos y de la progresión de la necrosis ósea. Podemos distinguir tres situaciones;

Lesiones asintomáticas con o sin exposición de hueso necrótico (Estadio 1);

Se aconsejan enjuagues con un colutorio de clorhexidina al 0,12% y un seguimiento de las lesiones.

Lesiones con exposición ósea y hueso necrótico, dolor e infección de los tejidos blandos/hueso (Estadio 2);

En estos casos el tratamiento deberá ser igualmente conservador puesto que el desbridamiento quirúrgico del hueso necrótico es en muchas ocasiones contraproducente al aumentar la zona necrótica tras el curetaje. Por ello, la tendencia actual es el tratar de retrasar dicho tratamiento lo máximo posible, intentando opciones más conservadoras.

Así, se prescribirá un antibiótico de amplio espectro como la asociación amoxicilina/ácido clavulánico a dosis de 875/125mg. cada ocho horas. Si se tiene el resultado del antibiograma se prescribirá el fármaco recomendado. La clindamicina no se recomienda al no ser muy efectiva frente a Actinomyces, Eikenella y Moraxella, que habitualmente se identifican en estas lesiones, por lo que como alternativa a la amoxicilina puede usarse la Doxiciclina (100 mg/12 h), Azitromicina (250mg/24 h) o Metronidazol (500 mg/8 h).

Se usarán enjuagues de clorhexidina al 0,12% una vez cada 8-12 horas durante un mes, siendo irrigada la lesión con el mismo producto por parte de un profesional, una vez cada 3 días. La aplicación de clorhexidina en gel es igualmente aconsejable.

Si al mes el paciente ha mejorado con el tratamiento anterior, se continuará de igual manera con la clorhexidina (enjuagues e irrigación) durante un mes más. Si no mejorase, se mantendría el mismo tratamiento antibiótico y antiséptico un mes más y si tras este periodo persisten las lesiones se optaría por un tratamiento más agresivo.

Lesiones con exposición ósea y hueso necrótico, dolor, infección y uno de los siguientes síntomas; fractura patológica, fístula extraoral u osteolisis que se extiende al borde inferior (Estadio 3);

Además de lo expuesto para los pacientes del estadio 2, se realizará un tratamiento quirúrgico tendente a eliminar la zona de hueso necrótico, pero siempre de manera muy cuidadosa y con cobertura antibiótica. Los secuestros óseos deben eliminarse sin comprometer la exposición de hueso sano, aconsejándose igualmente extraer los dientes involucrados en la zona de hueso expuesto. Las técnicas utilizadas irán desde el simple curetaje en las lesiones pequeñas hasta la secuestrectomía en casos moderados y el desbridamiento como técnica más agresiva de entre las conservadoras.

Cuando las lesiones están más avanzadas se precisarán técnicas quirúrgicas mucho más agresivas, con grandes desbridamientos, resecciones maxilares y reconstrucciones mediante placas, sin que se sepa en la actualidad cómo evolucionarán estos pacientes en el futuro. Igualmente se desconoce el efecto a largo plazo de las reconstrucciones mediante injertos de hueso, vascularizado o no.