Problemas de las prótesis removibles
Existen varios problemas que pueden pasar con las prótesis removibles de quita y pon.
Si tienes una prótesis removible que te molesta o no terminas de adaptarte te recomiendo consultes con tu dentista de confianza.
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Problemas periodontales
Conseguir una buena salud periodontal es de vital importancia para la durabilidad del reemplazo protésico. La pérdida de dientes (pilares) a causa de prótesis ancladas con retenedores resulta un gran problema, ya que peligra la viabilidad del diseño. Se obtienen mejores expectativas con el uso de prótesis ancladas con dobles coronas; por un lado, gracias a su diseño, la carga del diente pilar es la mejor posible y, por otro lado, cuando se han incluido todos los dientes en el diseño, éste puede ampliarse a voluntad.
Movilidad dental
Es habitual hacer el diagnóstico cuando el diente tiene tanta movilidad que debe extraerse inmediatamente. El empleo de instrumentos de medida electrónicos para obtener valores seguros y/o reproducibles tiene un éxito limitado.
Únicamente cuando se ha llegado a este punto podrá determinarse si la movilidad del diente pilar ha aumentado o disminuido después del tratamiento y qué pronóstico puede establecerse para los dientes afectados.
Un aumento de la movilidad dentaria no es por sí mismo motivo de extracción. Especialmente cuando actúan de pilares de una prótesis de dobles coronas, los dientes están sujetos y cargados de forma óptima. Mientras no exista inflamación y la percusión sea clara, pueden tolerarse grados de movilidad de tipo II. Sin embargo, el programa de recordatorio del paciente deberá adecuarse a sus necesidades de manera que se realice un control riguroso.
Afectación furcal
La implicación de la furca en una periodontitis pone de manifiesto la existencia de un problema difícil de valorar.
• Las zonas problemáticas no permiten el control visual del paciente.
• El acceso a estas zonas está claramente dificultado, sobre todo cuando existen limitaciones manuales en los pacientes ancianos.
En caso de afectación furcal anterior al tratamiento protésico, en los casos problemáticos, será mejor optar por la extracción. De lo contrario, aumentarán los gastos, por ejemplo, cuando deba incluirse e1 diente afectado en el diseño y su pronóstico sea dudoso.
Si se produce una afectación furcal posterior al tratamiento protésico, la extracción debe esperar y debe intentarse la estabilización de la situación. Especialmente cuando se trate de evitar un extremo libre, todos los esfuerzos por parte del odontólogo estarán justificados, siempre y cuando el paciente muestre interés y colabore.
Si la periodoncia no es una especialidad propia del odontólogo, es siempre recomendable pedir consejo a un colega que se dedique de forma específica a resolver estos problemas. La decisión excesivamente precoz de extraer y la «experiencia en esa dirección», sin un criterio adecuado, no soluciona el problema del paciente y no satisface al dentista. Sin embargo, cuando el paciente colabora activamente y siempre que no haya inflamación, los dientes con furcas expuestas pueden mantenerse durante años.
El diagnóstico se realiza con sondas periodontales específicas anguladas, sondas de Naber. Además debería realizarse una radiografía dental.
El control de los contactos oclusales estáticos y dinámicos pondrá de relieve los traumatismos oclusales.
También es esencial la prueba de vitalidad, ya que las lesiones periodontales a menudo se confunden con problemas endodóncicos: en estos casos, el estado periodontal se recupera en un plazo de unos 2 meses tras la endodoncia. En problemas persistentes se recomienda aplicar medidas de cirugía periodontal, como tunelizaciones, resecciones radiculares, hemisecciones, regeneración tisular guiada (guided tissue regeneration) o técnicas similares.
Problemas gingivales
Además de la gingivitis inducida por placa en la zona de tratamientos con coronas o puentes también se observan alteraciones de la encía marginal.
Coloración azulada o negra
La coloración azulada o negra se atribuye con frecuencia a depósitos de metal que se incorporan a la encía tras la eliminación de obturaciones de amalgama o coronas. Provocan problemas estéticos, pero no requieren tratamiento.
Surco gingival rojo erosionado
La presencia de surco gingival ligeramente o muy enrojecido y erosionado puede deberse a efectos locales tóxicos. El motivo puede ser que no se ha eliminado la capa de óxido de las coronas de metal-cerámica en las zonas no recubiertas. Esta capa se ve afectada por los metales no preciosos o también por las aleaciones y por tanto es muy fácil que se corroa.
Otras causas pueden ser la presencia de rechupes o poros en el margen de la corona o también en la misma corona, que son proclives a la corrosión. Esto también se observa a menudo en prótesis con dobles coronas.
El problema radica en que el diagnóstico seguro únicamente se consigue tras extraer la restauración cuestionada. A primera vista, estas restauraciones tienen una imagen muy correcta: los márgenes de la corona no se ven, el color y la forma del diente son correctos; incluso los criterios funcionales como la oclusión y los contactos interproximales son impecables. Por eso es muy importante realizar una anamnesis global. Deberían plantearse 1as siguientes preguntas:
• ¿Cuándo aparecieron los problemas por primera vez?
• ¿Coincidió la aparición de los problemas con la colocación del nuevo reemplazo protésico?
• ¿Existían anteriormente problemas parecidos?
• ¿Sufre el paciente alergias?
• ¿Nota el paciente sabor metálico en la boca?
Cuando el tratamiento lo ha realizado uno mismo, no debería dudarse a la hora de extraer las restauraciones dudosas de forma inmediata para obtener el diagnóstico con absoluta certeza. Generalmente, puede ser de gran ayuda emplear el estereomicroscopio.
En trabajos que no ha realizado uno mismo, el procedimiento es más complicado y debe explicarse la problemática al paciente porque también ha de tenerse en cuenta, además de las molestias que éste sufre, el problema de los gastos que acarrea. Cuando el odontólogo no quiera correr él solo con todos los riesgos, deberá aclararse previamente esta cuestión con el asegurador y el paciente.
Gingivitis
La gingivitis se reconoce porque la encía presenta una coloración roja oscura, a menudo hiperplásica; tras tocarla ligeramente o sondarla, sangra más o menos profusamente. Esto también puede deberse a efectos tóxicos locales, así como a la acumulación masiva de placa relacionada con la presencia de coronas cuyos márgenes estén mal adaptados.
La existencia de hendiduras marginales y exageradamente grandes también puede favorecer que los pacientes no limpien bien estas zonas, a menudo sensibles, lo que constituye una causa de acumulación de placa
En prótesis completas con telescópicas (sobredentaduras) ocurre a menudo que el margen gingival queda cruzado por la resina protésica. Los inconvenientes vinculados al diseño de las sobredentaduras, con una límitación de la posibilidad de autoclisis y un elevado depósito de placa, pueden favorecer las manifestaciones inflamatorias típicas
Tratamiento
• Mejora de la higiene oral.
• Cuando hay hendiduras marginales, realizar de nuevo la restauración.
• Cuando hay una corona mal ajustada, intentar corregirla o, si no es posible, confeccionarla de nuevo.
• El margen de la telescópica interna siempre tiene que quedar libre. En casos difíciles, puede recortarse el margen de la telescópica externa en sobredentaduras, ya que esto no tendrá efecto en la estética ni en la sujeción.
Problemas en la mucosa oral
Áreas de fricción y úlceras de decúbito
Los decúbitos se producen por una lesión mecánica de la mucosa condicionada por la base protésica cuyas causas, entre otras, pueden ser márgenes protésicos demasiado largos y una base protésica que no ajuste.
La aparición de un enrojecimiento inicial circunscrito y de una ligera inflamación precede a la erosión y ulceración de la mucosa. En la mayor parte de los casos, esto está relacionado con un fuerte dolor. A menudo, los pacientes no pueden soportar la prótesis.
Algunas de las zonas especialmente dolorosas en los decúbitos son el fondo vestibular cuando 1a base protésica es demasiado larga, en el maxilar superior, o también Ia zona del ligamento esfenomandibular o del suelo de la boca, en el maxilar inferior.
Diagnóstico diferencial
Como diagnóstico diferencial importante destaca el carcinoma espinocelular, que puede confundirse con una úlcera crónica. El odontólogo tiene un papel esencial en el diagnóstico precoz de las enfermedades malignas de la cavidad oral, ya que por regla general es el único que la inspecciona con relativa frecuencia.
En general se habla de «eliminación del decúbito» y esto se refiere a que se rebaja e1 material de la base protésica y se libera Ia mucosa de este punto. En los decúbitos que reaparecen reiteradamente, en especial aquellos con gran superficie y en el centro del reborde alveolar edéntulo, deberá realizarse un control preciso de la oclusión y, si procede, un remontaje, ya que los contactos prematuros pueden sobrecargar el reborde alveolar.
Procedimiento
Eliminación de los decúbitos:
• En primer lugar se inspecciona con el dedo la base de la prótesis, fuera de la boca, en busca de rugosidades de puntos o bordes afilados.
• La localización del decúbito se anota en la historia clínica. Esto es especialmente importante cuando aparecen decúbitos a menudo.
• Se coloca cuidadosamente la prótesis y se comprueba la relación de la base de la prótesis con el decúbito. A continuación se marca el punto del decúbito sobre la base de la prótesis para corregirlo de forma guiada.
• En caso de decúbito en la zona de los márgenes de la prótesis, ésta se seca con una gasa y se marca el punto en cuestión con un rotulador permanente. En caso de decúbitos en la zona de la encía adherida del reborde alveolar, se seca cuidadosamente la mucosa y se emplea una cánula de aspiración, especialmente en la arcada inferior. En la zona afectada se coloca una pequeña cantidad de Cavit. Se coloca cuidadosamente la prótesis seca para lo cual la auxiliar sujetará la mucosa desde el lado izquierdo, mientras que el odontólogo estará situado a la derecha. Tan pronto como la prótesis haya logrado la posición definitiva, puede extraerse. El Cavit se adherirá únicamente a la base protésica y el punto de presión quedará marcado y podrá eliminarse.
• Si se localiza de forma precoz el punto de presión, aún no se habrá producido una inflamación edematosa colateral. Si, por el contrario, ya se observa una inflamación de la mucosa, habrá que esperar hasta que sane, evitando la utilización de la prótesis. De no hacerlo así, existe el riesgo de que se rebaje demasiado la base y de que tenga que realizarse además un rebase a la prótesis.
• Se alisa y se pule la posición correspondiente en la prótesis y después vuelve a colocarse.
• Cuando se producen decúbitos a menudo, en especial en el reborde alveolar, deberá pensarse en la posibilidad de que se deban a errores en la oclusión. En este caso deberá realizarse un remontaje.
Las situaciones anatómicas con peor pronóstico, en las cuales siempre pueden aparecer problemas a pesar de que el tratamiento sea óptimo, son:
• Rebordes alveolares muy atrofiados, con escasa superficie de apoyo para la base protésica y sin estabilización horizontal.
• Pérdida de la encía adherida con mucosa libre hasta la cumbre del reborde alveolar.
• Pliegues de la mucosa oral.
Estomatitis protésica
En este caso se trata principalmente de enrojecimientos o atrofias de la mucosa limitados a la extensión de la prótesis.
Se producen por reacciones locales tóxicas o por una escasa respiración de la mucosa cubierta.
En la etiología multifactorial también se comentan las causas mecánicas, bacterianas o micóticas (p. ej., Candida Albicans).
También es posible que el paciente no note subjetivamente ningún problema y que trate únicamente de un ligero enrojecimiento, En estos casos se mantiene la prótesis y se hace un seguimiento frecuente del desarrollo (p. ej., cada 2 o 4 semanas). El paciente debería observar si nota cambios y debería esforzarse al máximo en realizar una higiene exhaustiva de la prótesis.
Si el enrojecimiento no se reduce o empeora, produciéndose sensación de ardor o quemazón de 1a mucosa, deberá probarse a eliminar la prótesis para observar si la causa es el contacto con la resina protésica. En este caso se procederá a cambiar la base protésica por una resina especial, de bajo contenido en monómeros, o por una tesina de polimerización alargo plazo.
En la confección de las bases de PMMA polimerizado, generalmente deberá procurarse que la proporción de monómeros sea lo menor posible.
Reacciones alérgicas
La experiencia demuestra que se producen muchas reacciones inespecíficas, Como odontólogos debemos aceptar que tal vez no podamos hacer nada más. Si el diagnóstico de probabilidad o incluso de certeza es que existe alergia, debe remitirse al paciente al dermatólogo, quien por regla general, realiza pruebas epicutáneas al paciente.
También en esta obra citamos bibliografía adicional sobre este tema para los interesados, ya que la cuestión también puede llenar un libro entero. No obstante, se han incluido algunos conceptos que deben conducir a una reflexión crítica de la problemática.
Test epicutáneo
Los resultados del test epicutáneo tienen que valorarse de forma crítica, ya que no dependen únicamente de los materiales empleados, sino también, y de forma decisiva, de la realización del test, así como de la experiencia del alergólogo. La manera de realizarlo y de interpretarlo son parámetros esenciales. También debe tenerse en cuenta que la epidermis y la mucosa bucal reaccionan de modo diferente, ya que se trata de tejidos diferentes. Las reacciones en la cavidad oral son de diez a quince veces más importantes que en la epidermis. Además, las sustancias incorporadas se absorben mucho más rápido y se transportan.
La interpretación no crítica de los resultados del test epicutáneo sobre la mucosa oral es arriesgada. Además, siempre deberá tenerse en cuenta la psicología del paciente: sí tiene tarjeta o carnet de alergias, si ha encontrado la causa de su problema, si causa y efecto parecen concluyentes. Los pacientes con tarjeta de alergias son difíciles de tratar, ya que únicamente quieren emplear sustancias a las que, a su entender, no reaccionen «alérgicamente”. En casos extremos, esto puede provocar que los pacientes ya no puedan tratarse de ninguna manera, porque “no toleran ningún material”.
Leucoplasia causada por irritación mecánica
Las agresiones mecánicas de larga duración sobre la mucosa oral pueden producir, además de úlceras, lesiones crónicas que se describen como paquidermia (Strassburg y Knolle). Estas hiperqueratosis debidas al roce están limitadas localmente y a menudo pueden atribuirse a bordes cortantes, márgenes protésicos irregulares, elementos de apoyo o de retención defectuosos o situaciones similares. La eliminación de las zonas irritantes favorece una rápida regresión (en unas 2-4 semanas) de la leucoplasia de causa mecánica. Si éste no es el caso, deberá hacerse el diagnóstico diferencial con una posible lesión premaligna.
Fibroma del borde protésico
La hiperplasia fibromatosa o fibroma del borde protésico “epulis fisurado» puede producirse por una irritación mecánica provocada por el efecto de succión, por un efecto ventosa o también por prótesis mal asentadas. Aunque se observe una determinada mejoría al eliminar la causa, deberá procederse a la excisión quírúrgica con control histológico.
Reborde alveolar inestable
Por regla general, el reborde alveolar inestable no puede reconocerse visualmente. El reborde alveolar edéntulo de estas zonas tiene aparentemente una forma adecuada y permite una correcta retención, Al palpar esta zona, sin embargo, se descubre que las zonas esenciales del reborde alveolar son móviles. Su localización clásica, se halla en Ia zona incisiva del maxilar superior edéntulo cuando hay dentición antagonista natural en la mandíbula; también puede hallarse en la zona de la tuberosidad.
La formación del reborde alveolar inestable se debe a movimientos horizontales de la base protésica sobre el reborde alveolar, que provocan la conversión del hueso en tejido conectivo fibroso.
La causa es una carga defectuosa sobre la prótesis. También están relacionadas la incongruencia entre 1a base protésica y el reborde alveolar, por un lado, y una oclusión estática y dinámica defectuosas, por el otro.
Para poder diagnosticar un reborde alveolar inestable es ineludible Ia palpación de las zonas edéntulas.
Cuando el cuadro es avanzado (no queda encía adherida entre el reborde alveolar inestable y el fondo de vestíbulo), el paciente deberá someterse a una eliminación quirúrgica del reborde alveolar inestable. Cuando es poco avanzado (suficiente, es decir, superior 3 mm de encía adherida) se aconseja en primer lugar una terapia conservadora, debe hacerse una impresión para rebase, sin hacer presión, tras la cual debería volver a montarse la prótesis. El paciente tiene que adherirse al programa de avisos frecuentes (cada 3 meses), para que pueda observarse la evolución. En este caso, se intentará mantener el reborde alveolar inestable en un estado poco avanzado.
Si la situación empeora, estará indicada la solución quirúrgica. También en este caso se aconseja Ia consulta con un cirujano oral o maxilofacial, si no se tiene experiencia y práctica quirúrgica. Pero, junto con Ia intervención quirúrgica, es imprescindible el rebase de la prótesis y el remontaje con ajuste de la oclusión.
Rágades comisurales
La aparición de rágades de la comisura (queilitis angular) puede tener diferentes etiologías: unto a las clásicas lesiones cutáneas relacionadas con la edad (disminución de la elasticidad, menor turgencia, etc.), a menudo existe también una pérdida de dimensión vertical.
Entonces la piel externa de la zona del bermellón labial se repliega en la boca y se humidifica intensamente, provocando desgarros y en casos poco favorables infecciones bacterianas o fúngicas. Las rágades también pueden aparecer después de largas sesiones de tallado, cuando la comisura labial se daña por culpa de la cánula de aspiración o cualquier otro instrumento.
Otros problemas observados en relación con la formación de rágades se han asociado a manifestaciones de intoIerancia a metales.
Las rágades provocadas por traumatismos suelen curarse tras pocos días. En el resto de casos tiene que recurrirse, en principio, a una elevación de la dimensión vertical para evitar el humedecimiento intenso de la piel externa que queda dentro de la boca. Si no se observa mejora, debe realizarse un diagnóstico diferencial con una infección comisural por Candida Albicans y buscar enfermedades sistémicas favorecedoras, Según Strassburg y Knolle, las rágades comisurales pueden producirse en pacientes con diabetes mellitus o anemia ferropénica, o como manifestación de enfermedades del sistema hematopoyético.
Si la causa de las rágades es una reacción de hipersensibihdad, tiene que observarse simultaneidad en la aparición de los síntomas y la colocación de la prótesis. En este caso, el primer paso para llegar al diagnóstico es retirar la prótesis.
Hipersensibilidad o intolerancia a la prótesis
La problemática más importante en las reacciones de hipersensibilidad es, a menudo, que no se observan signos clínicos visibles. Debido a la desorientación, el odontólogo tiende de forma consciente o inconsciente a infravalorar los problemas.
Ciertamente existe un determinado tiempo de acomodación que hay que tener siempre en cuenta, especialmente en el reemplazo protésico removible. De todos modos, el odontólogo no debería darse por satisfecho aludiendo al «a todo se acostumbra uno” cuando el paciente se queja de problemas que antes de1 tratamiento no tenía después de semanas de la colocación. Las quejas y problemas de los pacientes han de tomarse en serio, aunque no se encuentre ninguna causa evidente que los justifique.
Aun cuando en el marco de1 presente libro no se pretende describir de forma exhaustiva toda Ia problemática, se citan algunos aspectos que deberían considerarse antes de realizar una investigación más profunda de las causas o las medidas a adoptar.
Glosodinia
• La glosodinia puede tener múltiples etiologías. Además de a la somatización de los problemas psíquicos, a menudo puede atribuirse a defectos funcionales y/o de material; por ejemplo:
• La altura de mordida es demasiado baja.
• Existen elementos locales con corrosión en las uniones, especialmente en trabajos combinados.
• Se ha producido liberación de monómero, especialmente tras rebases, ya que los polímeros fríos se trabajan con poca exactitud, sobre todo en caso de reparaciones.
• Indicación general, en pacientes mayores pueden producirse interacciones entre diferentes grupos de medicamentos; la glosodinia y la xerostomía son síntomas probables.
Dificultades en la deglución
Este tipo de dificultades suelen presentarse en casos en los que los márgenes de Ia prótesis son demasiado extensos, a menudo en el maxilar superior, a lo largo de la 1ínea situada entre el paladar duro y el blando, y en el es pacio paralingual en la mandíbula, Una extensión demasiado amplia en la zona del trígono retromolar o del pliegue pterigomandibular también puede causar dificultades al tragar.
Sabor metálico
• Elementos locales con apariciones de corrosión en las uniones, con frecuencia en trabajos combinados (zona de soldaduras, dobles coronas) y de metal-cerámica.
• Metales diferentes situados en contacto directo.
Sensación de ardor en la mucosa
El ardor inespecífico de la mucosa, sin enrojecimiento, puede deberse únicamente al cubrimiento y a la falta de oxígeno que éste provoca en la mucosa, Es frecuente observar liberación de monómero de las resinas no completamente polimerizadas o manipuladas durante el proceso de polimerización en frío.
La causa del dolor en las mucosas también puede ser la aparición de corrosión en el reemplazo protésico metálico.
Sequedad bucal
Un problema frecuente en las personas de edad avanzada es la sequedad bucal. Como ya se ha comentado, puede atribuirse a los efectos de los medicamentos. A menudo, lo que ocurre es que los pacientes beben una cantidad insuficiente de líquido.
Primer paso; no llevar la prótesis
No llevar la prótesis durante un tiempo determinado puede servir para intentar evaluar si los síntomas y las molestias mejoran o incluso desaparecen. Esto es relativamente fácil en el caso de prótesis removibles. Generalmente es el mismo paciente quien indica que los síntomas mejoran al extraer la prótesis por la noche. La extracción de una prótesis fija tiene siempre como resultado su deterioro, salvo que inicialmente sólo se hubiese colocado de forma provisional.
Segundo paso: investigar las causas de las molestias causadas por la prótesis
Dentro de Ia investigación de las causas se encuentran los apartados de problemas previamente descritos.
Tercer paso: ayuda
Si el resultado de no llevar la prótesis fue una mejoría, o incluso la desaparición de los síntomas, puede realizarse una nueva prótesis cuidando de que la confección sea especialmente cuidadosa y con materiales correctos.
Si los síntomas persisten, deberá considerarse la posibilidad de que las causas sean somáticas, sin olvidar el papel que desempeña que desempeña la psique.
En esta situación hay que reconocer que, únicamente como odontólogo, no se puede corregir el problema. Realizar retoques o aplicar medidas placebo durante semanas o meses no beneficia ni al odontólogo ni al paciente. Aunque sea difícil, hay que confesar al paciente que no se tienen más conocimientos.
Esto no significa que uno deba deshacerse simplemente del paciente. El tratamiento odontológico puede ser el desencadenante de los síntomas, o quizá su aparición coincidió casualmente. El paciente siempre pensará que la causa es el tratamiento odontológico, y el odontólogo tiene que esforzarse en ayudarle a sobrellevar la maratón de consultas que quizá deba realizar visitando a otros colegas, y dirigirlas en un orden correcto. Para ello tiene que solicitar el consejo y la opinión de otro colega odontólogo: es bien sabido que cuatro ojos ven más que dos.
Las derivaciones concretas a los colegas correspondientes deben ir acompañadas de ciertas pautas de actuación con la petición al paciente de que vuelva con los resultados. En este caso, el médico pasa a un primer plano y relega al diente a un segundo.
No deben olvidarse los componentes psíquicos de las enfermedades que se manifiestan en el aparato estomatognático. La psique y el aparato digestivo están muy interrelacionados; si uno “tiene el estómago revuelto” o sí “aprieta los dientes», siempre deben tenerse en cuenta las emociones psíquicas que influyen en los elementos del aparato digestivo.
Problemas protésicos y reparaciones
Si el paciente pregunta por reparaciones, también deberá averiguarse cuál es la causa, naturalmente. La práctica frecuentemente observada, por la que el odontólogo ni siquiera ve la prótesis que hay que reparar y ésta es «recogida» en recepción, es en todos los casos intolerable. Los defectos tienen sus causas y, si es posible, éstas deben evitarse. Únicamente el odontólogo podrá descubrir, observando la prótesis en la cavidad oral, si la reparación tiene sentido o si la mejor solución es realizar una nueva prótesis.
Elementos de apoyo y de retención
Retenedores colados
La causa más habitual de la deformación o la fractura de un retenedor colado es un error en la medición y la elaboración protésica, o una consecuencia del uso de varios años y de la fatiga del material. En los casos menos frecuentes, se trata de una mala utilización por parte del paciente, ya que si la dimensión de los retenedores es correcta, es difícil deformar o incluso fracturar un brazo del retenedor sólo limpiando con un cepillo o dejando caer la prótesis al suelo.
Retenedor doblado
Si el paciente acude a la consulta por primera vez con un brazo de retenedor arqueado (fig.6-12) y parece realmente que es consecuencia de una mala utilización por su parte, puede probarse a corregir la posición del brazo lo mejor posible.
Esto, sin embargo, sólo es una solución de compromiso, ya que el retenedor ya no queda en su posición final sobre el diente completamente libre de presión, que es el objetivo del retenedor con un grosor calculado, Si el retenedor se dobla reiteradamente, debe pensarse en volver a medir y acabar el retenedor, porque probablemente las fuerzas que actúan sobre él al colocar y extraer las prótesis sobrepasan su límite de elasticidad. Esto significa que las fuerzas existentes son demasiado grandes y que, por Io tanto, los cálculos de dimensión del brazo de retención no son correctos.
Fractura del retenedor
A la fractura definitiva del retenedor se llega después de que, al doblarlo repetidamente, se produzca la fatiga del material. También los fallos de colado pueden ser a menudo los causantes de dicha fractura (fig. 6-1)). En estos casos puede realizarse un nuevo retenedor.
Procedimiento
Empleando un instrumento de soldadura con láser puede reemplazarse un único retenedor de una prótesis parcial removible. Se separa el retenedor afectado de la base y se eliminan los bordes afilados. Se coloca la prótesis, que debería quedar situada en la posición final deseada. Después de haber recubierto el diente pilar con Permadynede poca consistencia se toma una impresión de fijación con lmpregnum. Tras la confección del modelo se vuelve a medir el diente, se bloquea y se hace una impresión de duplicado. Sobre ella se modela un retenedor y se realiza el colado. Tras la elaboración se suelda con láser el retenedor en el lugar indicado.
Pérdida de fricción de la telescópica
La pérdida de fricción en telescópicas cilíndricas suele deberse a una incorrecta determinación de la fricción inicial durante la colocación. Como ya se ha descrito, este proceso se realiza de forma muy sutil y requiere una determinada experiencia. Si se da el caso de que una telescópica no se sujeta debido a la pérdida de fricción, existen diferentes posibilidades para corregir el problema:
1. Volver a realizar la corona externa correspondiente
Se recomienda este procedimiento, aunque precise algo más de tiempo y de dinero.
Procedimiento
Con un material de impresión de poliéter o de silicona se realiza una impresión inicial de precisión sobre la telescópica interna. Ésta se vacía con yeso superpiedra y se miden las telescópicas internas relacionadas, para comprobar si son paralelas entre sí y si aún coincide el eje de inserción. En este caso se separa la telescópica externa sin fricción, se coloca la prótesis y se realiza una impresión de fijación entre la telescópica interna y la prótesis. Se vacía la impresión con resina epóxido, que es muy estable y se contrae ligeramente. Esto significa que en la nueva telescópica externa se producirá una fricción, ligeramente aumentada, que deberá corregirse.
2. Resina FRA
En el sistema FRA (fricción-redondeado-ajuste) se incorpora una capa adicional de resina en la corona externa, que deberá restablecer la fricción. Lamentablemente, esta técnica presenta algunos inconvenientes: requiere un determinado grosor mínimo, lo que significa que debe desbastarse aún más la telescópica externa. Esto puede provocar una debilitación o incluso la perforación. La resina no es estable a la abrasión, de manera que siempre puede haber una pérdida de fricción.
La experiencia muestra, efectivamente, que la resina se altera muy rápidamente y que aparece un intenso mal olor que obliga a tomar anualmente medidas de «rebase».
3. Colocación posterior de elementos de fricción (ganchos, bolas, plumas)
Incorporar elementos de fricción activables con posterioridad requiere tiempo, es un proceso inexacto y provoca uniones adicionales indeseables entre los diferentes materiales.
Pérdida de anclaje en la corona cónica
Normalmente, la pérdida de anclaje de coronas cónicas puede corregirse. Cuando el ángulo de conicidad es correcto también esto deberá comprobarse tras la impresión del cono interno y su medición, es suficiente con desbastar la superficie interna del techo oclusal de la corona externa; con ello se recupera el anclaje del cono externo. (Fig 6-14)
Exceso de anclaje en el cono
Si hay demasiada fricción en el cono, puede aplicarse el siguiente principio: cuanto antes se asienta el cono externo sobre el interno, más se reduce la fuerza de anclaje.
El objetivo es reducir la separación sin eliminarla del todo. Por regla general, el paciente refiere que tras colocarse la prótesis puede sacársela fácilmente y que los problemas aparecen después de cerrar con fuerza o tras mucho tiempo de llevarla. Dado que el anclaje también es una función de la fuerza de unión, lo descrito puede ser un problema.
Para reducir la separación puede colocarse una pequeña cantidad de composite en el techo de la corona externa. Ya que este tope no está sujeto a cargas horizontales o de tracción, no es necesario renovarlo a menudo. Otra posibilidad es desbastar ligeramente la superficie vertical en la cara interna del cono; el cono penetra un poco más y se apoya ligeramente sobre la superficie oclusal.
Revestimientos
Los revestimientos de resina en las prótesis con dobles coronas pueden asociarse a los siguientes problemas:
• Tinciones,
• Separaciones.
• Desprendimientos.
Tinciones
Mientras que las tradicionales resinas de recubrimiento de baja densidad presentan mayor abrasión, el problema de los composites de revestimiento de alta densidad más modernos es que son mucho más difíciles de pulir, con lo que aumenta la acumulación de placa (fig. 6-16) Por regla general, los depósitos externos se eliminan rápidamente, razón por la que los revestimientos deben volverse a pulir. A pesar de los esfuerzos por realizar una elaboración óptima, a menudo se observa un rápido deslustrado de Ia superficie de la resina y un aumento de la propensión a las tinciones.
Cuando los revestimientos no tengan importancia mecánica (que sí tiene el revestimiento oclusal en el sector posterior) y sólo sirvan a fines estéticos, se aconseja emplear las habituales resinas de recubrimiento de alta densidad, que, gracias a su consistencia, son más fáciles de trabajar y pulir que los materiales de composite modernos.
Separaciones
La aparición de separaciones entre el composite y el metal se debe a la unión defectuosa entre el metal y la resina y, a veces, al aumento de la movilidad en la zona limítrofe debido a que el grosor del armazón metálico es insuficiente, en especial en la zona marginal de la corona. A corto plazo, esto provoca tinciones desagradables y difíciles de pulir y, a largo plazo, desprendimientos,
Desprendimientos
Los desprendimientos son la última consecuencia de los problemas antes mencionados. El material o la unión metal-resina está sobrecargado y se producen desprendimientos parciales o completos de la capa de revestimiento de resina.
Por regla general deberán reemplazarse los recubrimientos de resina desprendidos. La pregunta es si con ello se corregirá también la causa del problema. Cuando se trata de un fallo de construcción, los desprendimientos serán inevitables y, a largo plazo, deberá plantearse volver a realizar la corona externa. Los fallos principales pueden ser:
EI grosor de Ia pared de Ia corona externa es insuficiente, lo que favorece la acción de las fuerzas horizontales.
Los revestimientos de resina no están apoyados sobre metal en las zonas oclusales.
El grosor de la resina es excesivo; por ejemplo, los bordes incisivos tienen 2 mm o más.
Clínicamente, se ha comprobado la utilidad de añadir macrorretenciones adicionales en las zonas donde hay espacio suficiente. Aunque el fabricante diga que existe una adhesión química suficiente, no está de más asegurarse doblemente, añadiendo perlas u otras zonas retentivas (figura 6-l9) Éstas deberán colocarse en regiones donde exista espacio suficiente, por ejemplo, en la zona interproximal o incisiva.
Conectores
Los conectores menores tienen que ser suficientemente anchos y no pueden fracturarse. Las fracturas en estas zonas se deben a fallos en el colado o en alguna fase de la elaboración (fig.6-20).
Base
En las prótesis con base colada casi nunca se producirá rotura o fractura. En las prótesis telescópicas completas puede producirse la fractura de la base al cabo de los años Esto se debe casi siempre a que la prótesis queda separada en algún punto, produciéndose fuerzas de vaivén, ya que la resina se ha vuelto frág1l con los años.
Por este motivo, esta reparación siempre debe realizarse juntamente con un rebase.
Procedimiento
5i es posible, se pega la prótesis con adhesivo de cianoacrilato y se prepara para un nuevo rebase normal: eliminación de las zonas retentivas, renovación de los márgenes funcionales o nueva realización mediante pastas de composición, colocación del adhesivo correspondiente, impresión de rebase.
Dependiendo de la necesidad se realiza un remontaje.
Dientes
La mayor parte de las medidas de reparación en los dientes artificiales se dedican esencialmente a la corrección de la oclusión y, tras un largo período de uso, a la nueva confección de los relieves de las superficies masticatorias. En dientes muy deteriorados será necesario, por regla general, un nuevo registro y una recolocación, así como un rebase de la silla protésica.
Si los dientes se desprenden a menudo de la resina de la base protésica, o si se forman márgenes oscuros alrededor del diente, es que existe una unión deficiente entre la resina de la base protésica y el diente. Al emplear dientes de cerámica deben aprovecharse las posibilidades de adhesión química existentes: los dientes de cerámica pueden adherirse a 1a base antes de la polimerización. Para lograr una adhesión duradera y buena, debería procederse igual que en la preparación de un inlay de cerámica.
Procedimiento
• Aplicar el ácido sobre el diente protésico durante 2 min.
• Silanizar con un silano frío
• Colocar un bonding de poca viscosidad, afinar la capa con la jeringa de aire y polimerizarlo.
• Anclar los dientes en el rodete, evitando la contaminación de las superficies limítrofes.
• Adherir el rodete con los dientes protésicos al modelo con cera adhesiva.
• Dejar que la resina de la base protésica fluya, con la menor cantidad posible de monómero.
El empleo de los dientes de resina sin un pretratamiento tampoco tiene sentido. Los dientes de resina modernos están confeccionados de manera que no es suficiente con una sencilla polimerización deben desbastarse las superficies y cubrirlas con un bonding.
Autor
Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira
Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.