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Fonética en la prótesis implantosoportada

La fonética probablemente es uno de los aspectos que menos problemas ocasiona al clínico pero que también recibe poca atención durante la planificación y construcción de la prótesis, Esto quizás se deba a la gran capacidad de adaptación que posee el individuo y a cierto desconocimiento sobre los factores que regulan una dicción libre de trabas. La correcta evaluación médica, dental y fonética del paciente en la fase prequirúrgica y durante la fabricación de la prótesis puede minimizar el riesgo de aparición de problemas relacionados con la fonética.

Problemas en la fonética con la prótesis implantosoportada

La aparición de estos problemas, una vez instalada la prótesis sobre implantes dentales, suele generar cierta frustración tanto para el paciente como para el clínico. Por ello, el conocimiento de la relación entre la anatomía oral y la dicción es importante, para poder entender y aplicar las relaciones y correcciones protéticas necesarias para una pronunciación correcta. Este capítulo aborda los diferentes aspectos y situaciones que pueden ser fuente de problemas para la dicción y su tratamiento.
Aspectos anatomofisiológicos

El habla y la emisión de sonidos constituyen la forma primordial de comunicación e interrelación de los seres humanos. El fenómeno del habla posee dos componentes estrechamente vinculados entre sí, que son el orgánico y el mecánico.

El componente orgánico lo constituyen aquellos órganos y estructuras anatómicas que se relacionan entre sí a través del cerebro, produciendo una respuesta a las órdenes emitidas por éste.
El componente mecánico abarca los fenómenos de respuesta que dan los órganos a las órdenes cerebrales tales como la expulsión de aire, disposición de las cuerdas vocales, articulación entre diferentes estructuras anatómicas, etc.

El habla es el producto de la acción conjunta de la emisión y amplificación del sonido (laringe, faringe, cavidad oral y nasal) con la articulación de una o más estructuras orales (paladar, dientes y labios). Desde el punto de vista protético, la alteración de la articulación de estas estructuras puede conducir a una dislalia, que se define como la omisión, alteración o sustitución de fonemas. Las dislalias vinculadas a las prótesis implantosoportadas generalmente son por la alteración del fonema, en relación con éstas. El cambio en la dicción se debe a una modificación de la articulación mecánica entre las diferentes estructuras orales. Por lo tanto, nos centraremos en la relación entre las dislalias vinculadas a la prótesis implantosoportada, pero antes, conozcamos la fonética.

Para generar el sonido, los pulmones deben espirar aire que pasará en forma de corriente a la laringe, concretamente, a través de las cuerdas vocales. En función de la disposición que hayan adoptado éstas, se generará un primer sonido. Existen diversas teorías que intentan explicar cómo tiene lugar el sonido. Galeno fue posiblemente el primero en emitir una teoría pero es Feraein, en 1741, quien postula que las cuerdas vocales actúan a modo de cuerdas de violín, que vibran bajo el influjo de la corriente de aire. Actualmente, la teoría de Dejonckere (1985) es una de las más aceptadas, ya que compara las cuerdas vocales con un oscilador armónico complejo, con las características propias del individuo (técnicamente es posible identificar una voz, no camuflada electrónicamente, como si se tratara de una huella dactilar) y que puede abarcar múltiples sonidos de complejidad variable.

La corriente de aire pasa de la laringe a la faringe, encontrando aquí el primer elemento que le otorgará la primera resonancia y amplificación del sonido. Al llegar el flujo de aire a la orofaringe, y dependiendo de la posición del paladar blando, éste puede pasar a la cavidad nasal o a la cavidad bucal. Esta columna de aire, a presión, puede verse modificada por la presencia de una prótesis, particularmente las que llevan acrílico y cubren el paladar.

El complejo supralaríngeo, constituido por las cavidades o espacios de la faringe, nasal, oral y sinusales, además de los labios, pueden modular o modificar el sonido laríngeo a través de la resonancia y amplificación. En la resonancia el paladar blando participa en la diferenciación de los sonidos nasales y orales. La forma y volumen son adaptados a los requisitos de los sonidos emitidos. Un ejemplo claro de la variación de los sonidos es el cambio de voz que acompaña a una congestión nasal.

Los fonemas se producen por la regulación de la corriente y presión del aire emitido que se topa con una determinada articulación de las estructuras orales, generando así un sonido fonético.
Muchos sonidos son similares en ciertos idiomas pero también existen características que constituyen el “hecho diferencial” entre ellos.

Nos ceñiremos a la descripción de estos fonemas en la lengua española, concretamente, en el individuo que ya sabe pronunciar los fonemas más frecuentes del habla cotidiana, La corriente de aire puede dividirse en dos, en donde la superior es responsable de la “g”, “m” y “n”, La corriente inferior o bucal se relacionará con el resto de las consonantes. Mientras que para las vocales, la lengua, labios y paladar blando serán determinantes para su pronunciación.

Las vocales en español son abiertas, sonoras y orales. La posición de la lengua con relación al istmo de las fauces, paladar y según la disposición de los labios, pueden ocasionar cambios en el volumen de la cavidad otorgando así el rasgo característico de cada vocal.

El grado de apertura de la cavidad bucal permite diferenciar entre las vocales abiertas y cerradas. El grado de separación entre la lengua y el paladar servirá para diferenciarlas en altas (i, u), medias (e, o) y bajas (a). Las medias se originan al descender la lengua hasta posicionarse por encima del plano oclusal. Cuando la lengua se sitúa por debajo del plano oclusal se genera la “a”.

Tanto en el plano sagital como horizontal, veremos que será diferente, aquí la clasificación de las vocales va en función de la posición de la lengua en el sentido anteroposterior. Las vocales “i”, “e” presentan la lengua ocupando la zona anterior, justo detrás de los incisivos, denominándose vocales anteriores.

Para pronunciar la “a”, la lengua se sitúa aproximadamente a la altura de los caninos o de los premolares, constituyendo la vocal media, En el caso de la “o” y “u” encontramos la lengua cerca del último premolar y primer molar, recibiendo el nombre de vocales posteriores. La combinación de vocales (diptongos) puede requerir posiciones algo más complejas, particularmente de la lengua.

Las repercusiones clínicas de la prótesis implantosoportada sobre las vocales son notables cuando se invade la zona anteropalatina con dientes muy lingualizados o si la prótesis tiene una extensión exagerada hacia el paladar blando.

Las consonantes se articulan por el paso del aire al entrar por un estrechamiento del complejo faringo-buco-labial y su contacto con determinadas estructuras orales articuladas (ej., punta de lengua contactando bordes incisales centrales superiores para la “z” española). Estas articulaciones entre estructuras activas (ej., la lengua) y pasivas (ej., el paladar duro) se clasifican en:

. Bilabial (p, m, b)
. Labiodentales (f, v)
. Dentales (s, t)
. Alveolares (n, l, r, rr)
. Palatinas (ñ, ch, y, j, ll, g parecida a la j)
. Velar (k, c parecida a la k, qu, x, g)

Atendiendo al modo en que se originan, la lengua española tiene cinco tipos de consonantes que son: las oclusivas o explosivas (c, k, qu, p, t), fricativas (f, v, b, d, z, c, s, y, j, g), africadas (ch), nasales (m, n, ñ), laterales (l, ll) y vibrantes (r, rr).

Algunos autores consideran la “b”, “g”, “d” como oclusivas. Sin embargo, si se estudia la disposición que toman las estructuras para permitir el paso del aire, se puede observar que realmente son fricativas.

En las oclusivas el flujo de aire encuentra un “obstáculo” constituido por la lengua en contacto con los dientes o el paladar, y que al relajarse la lengua crea un sonido explosivo (ej., de forma gráfica esto se visualiza bien si nos imaginamos comiendo un polvorón y tuviésemos que decir “Pamplona”).

En el caso de las fricativas (f, s, sh, z), la corriente de aire se concentra en una zona estrecha, en donde se produce un “roce” entre las estructuras orales produciéndose estas consonantes.

Los sonidos africados (ch) se originan por la combinación de los mecanismos oclusivos y fricativos. Aquí participarán la lengua, el paladar duro, el movimiento de apertura de la mandíbula y el labio inferior,
En los laterales (l, ll) el aire fluye por los pasillos formados entre la lengua y la mucosa yugal de los carrillos, convergiendo hacia el exterior de la boca.

Cuando la lengua produce un movimiento vibratorio contra el paladar tenemos las consonantes vibrantes.
Aquellos fonemas en que no se producen vibraciones de las cuerdas vocales reciben el nombre de fonemas sordos (ej., k, p, t), que en realidad quiere decir que no existen sonidos laríngeos, Los fonemas sonoros son aquellos que se acompañan de sonidos laríngeos.