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Factores que influyen la terapia regenerativa

Factores que influyen en el resultado de la terapia regenerativa en las bifurcaciones mandibulares de clase II por Bowers GM, Schallhorn RG, McClain PK, Morrison GM, Morgan R, Reynolds MA. 2003

INTRODUCCION
-Furcas tipo I→mantenibles con terapia no-qx y control de placa.
-Furcas tipo II y III→tto periodontal qx.
-Tto qx furcas (objetivos)→desbridamiento radicular+detoxificacion, odontoplastia, recontorneado oseo y tto regenerativo (cierre de la furca).
-Buenos resultados de tto regenerativo combinado (GTR con membr+material de relleno), mejor que con GTR sola en regeneracion; pudiendo resultar utiles en regeneración de furcas (cierre de furcas +formación de un aparato de nueva inserción:cem+LP+hueso).
-Factores que influyen en la regeneración de furcas:
1.Paciente: Fumadores, cumplimiento (mantenimiento postcx)
2.Sitio (relacionados con la furca): Configuracion radicular, divergencia radic,PD horizontal,altura hueso alveolar,volumen del defecto,longitud tronco radicular,movilidad y posición dental.
3.Relacionados con el tratamiento: experiencia del operador, complicaciones postcx (exposición membr)
-Objetivo: Estudio prospectivo a 24 meses (Parte I analiza resultados a 1año) para examinar la significancia pronostica de los factores relacionados con el paciente (tabaco,etc), con la furcacion (morfología,etc) y con el tto (exposición membr.etc) en el cierre de furcas II en molares mandib mediante tratamiento regenerativo combinado (e-PTFE+DFDBA).

M&M
-Estudio prospectivo a 24 meses (furcas tipo II mandib)
-43 pacientes (36-70años):16 fumadores y 27 no fumadores →evaluación a 12 meses.
-Diseño= fase I→mediciones baseline→cx reg→ mediciones (hasta 1 año)
-Mediciones baseline:
-PI,GI,movilidad,PD,CAL vertical+horizontal, recesión y anchura EQ (con férula oclusal).
-Caracterización del defecto: 1.LAC-techo furca,2.techo furca-base def., 3.techo furca-cresta osea entrada furca, 4.cresta ose-base def,, 5.divergencia radic a la cresta osea,6.extension horizontal en la base del def,7.extension horizontal en la cresta osea,8.LAC-cresta interproximal.
-Presencia de concavidades intraradic y volumen del def.
-Altura osea interproximal en relación con el techo de la furca.
-Cierre Completo= imposibilidad de entrada en la furca.
-Furcas tipo I= 3mm.
-Cirugia Reg.: DFDBA +e-PTFE. Colgajo espesor total, desbridamiento (manual,rotatorio y US), odontoplastia si necesario (proyeccione esmalte), decorticacion, grabado ac citrico 3min,membrana e-PTFE (3mm mas alla del def.) +DFDA con tetraciclina (osteoinductividad asegurada),Colgajo avanzado cubriendo membrana y suturas suspensoria (remoción de 2-6 semanas; cuando no funcionales).
Remocion de la membrana a las 6-8 semanas. Medicion parámetros: tiempo de retención, adherencia membrana, exudado, patrón del nuevo tejido, distancia de LAC al margen del nuevo tejido,cubrimiento completo del colgajo al nuevo tej y presencia de cualquier complicación (ej:infección)

RESULTADOS
-Cierre completo en 74% defectos (>en practica privada que universidad)/ 68% con furca residual tipo I /8% permanecieron en furcas tipo II (sin progresar a III).
-No asociación entre años exp y cierre furca.
-Furcas de 1ºy 2ºmolar respondieron de manera similar al cierre completo (75%vs 74%). >Def residuales de furca tipo II en 2º molares (71%).
-Edad y sexo: No hay asociación con la edad y sexo y el cierre furcas. Pero mayor % no significativo de cierre completo en mujeres.
-Tabaco: No diferencia entre fumad y no fumad. Pero mayor % significativo de def residuales II en fumad que no fumadores.
– Mediciones clínicas:
-PI bajo al inicio y se mantuvo al año.
-Movilidad se mantuvo igual durante el año de seguimiento.
-Reducciones significativas en GI (ind ging), PD y CAL vertical a 1año. Aumento significativo de la recesión (<1mm). El aumento de la PD durante seguimiento se asocio con una mala respuesta al tto.
-Asociacion significativa entre CAL horiz y cierre furca. “>CAL horiz = -Cierre completo furca: en 53% de las lesiones avanzadas (≥5mm) y en el 90% de lesiones tempranas (≤4mm). “>lesión=

-Mediciones morfológicas
-Tronco radic: no asociación con estado furca a 1año. Pero troncos largos (5-6mm) > % no significativo de cierre completo comparado con troncos mas cortos de ≤4mm.
-Concavidades radic: >% no signifiactivo de cierre incompleto (1ºmolares con concaviadades > cierre incompleto q molares sin concav.). >% de cierre incompleto en 2ºM con o sin concavidades.
-Distancia techo-base def y techo-cresta osea: asociación significat con el estado furcal a 1año. >distancia= <%de sitios con cierre completo. 90% de los sitios con distancia techo-cresta osea de ≤2mm presentaron cierre completo.
-Distancia del hueso interprox-techo furca: asociación significat con el estado furcal a 1año. Cierre completo era mas frecuente en sitios con cresta interprox por encima o al mismo nivel que el techo y no en sitios con cresta por debajo techo (94%vs 70%).
-Divergencia radic en cresta osea:Predictor signif de cierre completo. >divergencia= % de cierre completo en divergencias de ≤3mm.
-Profundidad horizontal del def en la furca y cresta: asociación signif con cierre completo. > % de cierre completo en prof horiz de ≤4mm que en ≥5mm (84%vs52%).
-Volumen defecto:No asociación signif con resultados.
-Parámetros postqx
-Retencion membranas: promedio de 6.8 semanas (6-9 s.)
-Exposicion y adherencia:exposición en el 63%casos (no diferencias entre fumad y no fumad). No hay asociación entre exposicion y <%cierre completo, que sitios con membrana cubierta. 90% membr adheridas en el momento de la remoción (no asociación entre adherencia y resultados obtenidos).
-Patron del nuevo tejido: 74% típico,23%rapido y 3%retrasado (Scallhorn clasificac.). No asociación entre patrón y cierre completo. Pero > % cierre completo en patrón rápido y < en patrón retrasado.
-LAC al margen de nuevo tejido: asociacion entre > distancia y < %cierre completo.
-Cubrimiento completo del colgajo al nuevo tejido: esto se obtuvo en el 81%de los sitios. Sitios con cubrimiento incompleto < % no signif de cierre completo.

DISCUSION
-74% molares mandib tratados con ePTFE+DFDBA mostraron cierre completo.
– <%cierre completo en lesiones mas avanzadas.
-Multiples factores predictores de los resultados postqx:
1.Edad y sexo: no asociados.
2.Tabaco: factor pronostico. %cierre completo similar en fumad y no fumad. Pero fumadores peor respuesta al tto (>% furcas residuales tipo II).
3.Localización: Similar % cierre completo en 1ºM y 2ºM (no diferencias, a pesar de diferente morfología y acceso furcal). 2ºM >% defectos residuales tipo II q 1ºM. 2ºM mayor riesgo de no responder al tto regenerativo.
4.PD: asociado a cierre completo.
5.CAL horizontal: relación inversa significat con el cierre completo (>CAL h 5mm).
6.Tronco radicular:Troncos cortos > riesgo de lesión furca (Furca vest 1ºM : tronco radicular mas corto con lesiones de furca en estadios tempranos de EP). Troncos cortos < favorables al cubrimiento con membranas, al avance coronal y a la adaptación del colgajo al diente. “> cierre completo no signif en troncos largos (5-6mm) que en cortos (100%vs 70%)”.
7.Divergencia radic: asociado signif a resultados. > % cierre completo en def. ≤3mm.
8.Concavidades radic: Son reservorios bacterianos y un impedimento para la preparación radic y el éxito de la regeneración. Concavidades suelen tener una profundidad de 0.5-0.7mm. “> cierre completo no signif en molares sin concavidades que con (46%vs 16%)”. Estos resultados sugieren que las concavidades(sobretodo en 1ºM) pueden afectar la regeneración de furcaciones.

-Los resultados del estudio indican que GTR+DFDBA son altamente eficaces en mejorar el estado furcal en molares mandib. Falta histología.

RESUMEN: Resultados a 1 año. Multiples factores predictivos del resultado clínico obtenido en regeneracion de furcas II mandib.:
1. Cierre completo en 74% de los defectos.
2. Defectos residuales: 68% tipo I y 8%tipo II (≥3mm de PD horiz.)
3. Fumadores > % sitios con peor respuesta al tto q no fumadores.
4. 1º y2ºM similar % sitios con cierre completo. Sin embargo, 2ºM tendencia a >% sitios con furcas II residuales.
5. >PD preqx asociado signif con < cierre completo.
6. >PD horiz. preqx asociado signif con < cierre completo. PDh ≥5mm <%de cierre completo.
7. >distancia techo furca-base def. y distancia techo furca-cresta osea asociados con peores resultados en cierre furcas.
8. Dientes con hueso interprox al mismo nivel o coronal al techo furcal > % cierre completo q sitios con hueso apical al techo furcal.
9. >Divergencia radic <% cierre completo.
10. >Distancia LAC- nuevo tejido formado debajo la membrana <%cierre completo furcas.

Cuanto menos severo es el defecto mayor la probabilidad de cierre completo. Sin embargo 50% de cierre completo se alcanzo en las lesiones avanzadas, todas ellas con furcas residuales tipo I. Terapia combianada (GTR+hueso) útil en defectos tempranos y avanzados.
*Cx resectiva: mejor > divergencia (remoción osea)/ Cx reg: mejor < divergencia (> divergencia=def mas ancho y < aporte vascular).
*Maduracion IGL : 42 dias (Sullivan y atkins 68).