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Predictibilidad regenerativa en defectos intraóseos

La regeneración periodontal tiene como objetivo el mantenimiento estético de los dientes en salud y función.

Los aloinjertos de hueso desmineralizado (AHD) y la regeneración tisular guiada (RTG) son los tratamientos más frecuentes para la corrección de defectos periodontales.

Todos los procedimientos regenerativos han demostrado ser superiores, respecto a los parámetros clínicos, al desbridamiento a cielo abierto (OFD) en el tratamiento de defectos intraóseos (Murphy & Gunsolley 2003; Needleman et al. 2002; Reynolds et al. 2003; Trombelli et al. 2002; Jepsen et al. 2002). Uno de los factores más importantes es la predictibilidad en los resultados clínicos entre diferentes clínicos, la cual parece estar influenciada por diferentes factores relacionados con el paciente, la morfología del defecto y el procedimiento quirúrgico (Caton 1997; Forum et al. 2002; Garret 1996; Aguirre-Zorzano et al. 1999; Reynolds & Bowers 1996; Tonetti & Cortellini 1997; Wang et al. 2005). Además, la asociación de ciertos factores, como la profundidad del defecto con los resultados de los parámetros clínicos parece depender los resultados de las técnicas regenerativas. En la literatura existen diferentes interpretaciones respecto a la predictibilidad de la terapia regenerativa incluyendo el AHD y la RTG. En algunas revisiones se cuestionan si la predictibilidad de la regeneración periodontal es predecible.

Revisiones sistemáticas recientes de estudios clínicos randomizados y controlados, en los que se han comparado diferentes injertos óseos o RTG vs el OFD, han evidenciado que los injertos óseos o la RTG permiten obtener mejores resultados clínicos (NIC, PS y relleno óseo), aunque los resultados de estos estudios difieren significativamente en la ganancia de inserción alcanzada con injertos o barreras (heterogeneidad en los resultados).

Objectivos del estudios de Aichelmann-Reidy & Reynolds, 2008

Estudiar la variabilidad en los resultados clínicos, independientemente de la ganancia alcanzada, a partir de estudios controlados de defectos intraóseos en el que se comparan los injertos óseos (AHD,…) o la RTG al OFD.

MATERIAL & MÉTODOS

• Criterios de inclusión:
– ensayos clínicos con un mínimo de 6 meses de evolución.
– injertos óseos: autólogo, alogénico, xenoinjerto o aloplásticos/sintéticos.
– membranas: colágeno, PTFE-e o poliméricas.
– evaluación de uno o más de los siguientes parámetros clínicos: NIC, PS o relleno del defecto.
– estudios comparativos de caso-control (mismo paciente) o casos consecutivos (entre diferentes pacientes).
• Criterios de exclusión:
– estudios observacionales no randomizados: series de casos, case reports,…
– estudios sin grupo control.
– estudios con un resumen de la estadística sin una estimación de la varianza o datos del sujeto.
– estudios en los que se han incluido sujetos con periodontitis agresivas.
– estudios que utilicen mediadores biológicos junto con los injertos óseos y las membranas.
– Se realiza una búsqueda electrónica en Medline (Pubmed) y EMBASE de 1966 y 1974, respectivamente, hasta abril de 2007. Se limita la búsqueda a estudios en humanos y publicados en inglés. Además, se realiza una búsqueda manual en diferentes revistas hasta Abril de 2007. Finalmente, 55 estudios cumplen con los criterios de inclusión (las medias y varianzas se sacan del manuscrito o se calculan):
– 29 estudios comparan injerto óseo con OFD:
– 7 estudios de AHD.
– 22 estudios de otros injertos óseos.
– 26 estudios comparan RTG con OFD.
– se mide el coeficiente de variabilidad (CV) de cada resultado clínico: CV = desviación estándar/media x 100.

RESULTADOS

• AHD vs OFD:
– ganancia significativa del NIC y el relleno óseo y una modesta ganancia, pero no significativa de la PS.
– menor variabilidad en el NIC y el relleno óseo, estadísticamente significativa.
– menor variabilidad en la PS, pero no estadísticamente significativa.
• Otros injertos óseos vs OFD:
– independientemente del material de relleno utilizado se observa una GI, reducción de la PS y relleno óseo.
– menor variabilidad en el NIC y la PS, estadísticamente significativa.
– menor variabilidad en el relleno óseo, pero no estadísticamente significativa.
• Relleno óseo vs OFD:
– ganancia significativa del NIC y la reducción de la PS.
– no diferencias en el relleno óseo.
– menor variabilidad del NIC, estadísticamente significativa.
– variabilidad similar en el relleno óseo y la PS.
• GTR vs OFD:
– ganancia del NIC y reducción de la PS, estadísticamente significativa.
– mayor relleno óseo, pero no significativo.
– menor variabilidad en la GIC, pero con una variabilidad muy parecida para el relleno óseo y la PS.

DISCUSIÓN

Las revisiones sistemáticas recientes consideran necesario más estrategias regenerativas predecibles y robustas. Documentan, además, una inconsistencia significativa entre estudios respecto a la estimación del efecto alcanzado (ganancia en los resultados clínicos medidos) mediante AHD y RTG vs OFD solo. Sin embargo, las medidas de heterogeneidad, generalmente, no permiten diferenciar entre una heterogeneidad estadística (diferencias en los efectos detectados) y una heterogeneidad clínica/metodológica (diferencias en el diseño del estudio, las características de los pacientes, intervenciones o mediciones de los resultados).
Desde un punto de vista clínico, lo que todavía permanece poco claro es si los resultados clínicos alcanzados mediante la utilización de injertos óseos o RTG son consistentemente mejores, independientemente de la mejora general alcanzada con el OFD solo. El resultado de este análisis revela que:
– el injerto óseo y la RTG tienen menor variabilidad en el NIC comparado con el OFD.
– una variación similar de la PS entre la RTG y el OFD. Mientras que para el injerto óseo, la reducción de la PS ha sido significativamente, pero sólo moderadamente, menor (menor variabilidad con injerto óseo, pero no estadísticamente significativa).
– una grande y significativa reducción en el grado de variación relativo del relleno óseo mediante AHD vs el OFD solo. No obstante, el tratamiento de defectos infraóseos presenta, en general, un alto grado de variabilidad en los resultados clínicos.
En general, los injertos óseos y la RTG, muestran mejoras considerables en los parámetros clínicos vs el OFD en el tratamiento de defectos inraóseos (Murphy & Gunsolley 2003; Needleman et al. 2002; Reynolds et al. 2003; Trombelli et al. 2002). Sin embargo, las diferencias iniciales en la severidad del NI perdido y la profundidad del defecto entre estudios, impide una comparación significativa de los resultados del tratamiento (Reynolds et al. 2003). Este artículo, proporciona una evidencia adicional de que cada uno de los procedimientos regenerativos mejora el NIC y son más consistentes que los alcanzados mediante el OFD solo, independientemente de la cantidad de GI alcanzada. Además, los resultados demuestran que el relleno óseo mediante los injertos óseos son más consistentes que los obtenidos con el OFD solo.
Factores que influyen en la predictibilidad (Caton 1997; Forum et al. 2002; Garret 1996; Aguirre-Zorzano et al. 1999; Reynolds & Bowers 1996; Tonetti & Cortellini 1997; Wang et al. 2005):
– asociados al paciente:
– control de placa postoperatorio.
– tabaco.
– asociados al defecto:
– profundidad del defecto (Laurell et al. 1998).
– asociados al procedimiento quirúrgico
El papel que juegan los injertos óseos y las membranas en el la cicatrización todavía es poco claro. A excepción del AHD, no existen suficientes estudios controlados que comparen la variabilidad en los resultados clínicos, en relación a un determinado injerto, de manera significativa. También queda poco claro cual es el efecto de combinar diferentes terapias (injertos óseos y membranas) en el tratamiento de defectos intraóseos. Sin embargo, la evidencia clínica indica que la combinación de terapias parece mejorar la regeneración de furcas tipo II y su predictibilidad (Murphy & Gunsolley 2003; Jepsen et al. 2002).
Otros factores, como el acondicionamiento radicular, parece no ser importante en los resultados clínicos, pero puede mejorar la predictibilidad de los resultados histológicos regenerativos (Wang et al. 2005).

CONCLUSIONES

• El AHD y la RTG mejoran los parámetros clínicos.
• Excepto para el relleno óseo conseguido mediante injerto óseo, la reducción en la variabilidad de los resultados clínicos es muy modesta respecto al OFD solo.
• El tratamiento de defectos intraóseos se relaciona con un alto grado de variabilidad en los resultados clínicos, independientemente del procedimiento terapéutico realizado.
• El significado clínico del aumento de la predictibilidad en el tratamiento de los tejidos blandos utilizando AHD o RTG es poco claro.