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Regeneración de los tejidos de soporte

La regeneración de los tejidos de soporte perdidos como consecuencia de la progresión de la periodontitis supone el principal objetivo en periodoncia. Sin embargo, la completa regeneración es, a menudo, un objetivo irreal debido, en parte, a la complejidad de los sucesos biológicos, factores y células subyacentes.

Actualmente, los injertos óseos y la regeneración tisular guiada son las dos técnicas que presentan mayor documentación histológica de regeneración periodontal. Otras terapias regenerativas, también, proporcionan potencial para una mejora de los parámetros clínicos y demuestran un “relleno” sustancial de los defectos tratados.

  • Regeneración: reconstitución o reproducción de una parte dañada o perdida. Histológicamente se define como la regeneración de los tejidos de soporte dental, incluyendo hueso alveolar, LPD y cemento sobre una superficie radicular previamente enferma.
  • Reparación: curación de una herida mediante tejido que no restaura totalmente la arquitectura o la función de la zona dañada.
  • Nueva inserción: unión del tejido conectivo o epitelio a la superficie radicular que ha sido desprovista de su aparato de inserción original. Este tipo de unión puede ser adhesión epitelial y/o adaptación o inserción de tejido conectivo y puede incluir formación de nuevo cemento.
  • Reinserción: reunión del tejido conectivo y epitelial a la superficie radicular.
  • Relleno óseo: restauración clínica del tejido óseo en un defecto periodontal tratado. El relleno óseo no implica la presencia o ausencia de evidencia histológica de inserción de nuevo tejido conectivo o la formación de nuevo ligamento periodontal.
  • Regeneración tisular guiada: procedimiento con el que se intenta regenerar las estructuras periodontales perdidas a través de una respuesta diferencial de los tejidos. Se intenta excluir el epitelio y el corium gingival mediante técnicas barreras (ePTFE, colágeno, poliglactina, ácido poliláctico o sulfato cálcico) ya que se cree que interfiere en la regeneración.

El tratamiento periodontal convencional (desbridamiento QX y procedimientos resectivos) son efectivos en términos de tratar la EP y detener su progresión. Algunos reports aislados han descrito regeneración tras las modalidades terapéuticas convencionales. Estos métodos curan, generalmente, por reparación mediante una combinación de adhesión/inserción de tejido conectivo o formación de un epitelio largo de unión.
En 1976, Melcher presentó el concepto de “compartimentalización”, en el que los tejidos conectivos del periodonto eran divididos en 4 compartimentos: la lámina propia de la encía (corium gingival), el LPD, el cemento y el hueso alveolar. El principio de RTG se basa en la exclusión de las células gingivales de tejido conectivo de la herida y la prevención del crecimiento epitelial apical. Estos procedimientos permiten que las células con potencial regenerativo (LPD, células óseas y, posiblemente, cementoblastos) sean las primeras en entrar en la herida.

Los intentos iniciales para conseguir regeneración incluyeron la técnica de denudación interdental/intraósea, el uso de IGL para cubrir el sitio QX y colgajos coronalmente avanzados. Entonces, surgieron las membranas barrera para cumplir con los objetivos de exclusión celular vía repoblación celular/tisular controlada de la curación periodontal, mantenimiento del espacio y estabilización del coágulo.

Las investigaciones en animales han confirmado que las heridas quirúrgicas periodontales siguen la misma secuencia de cicatrización que todas las heridas incisionales. Es decir, formación de un coágulo de fibrina entre el margen del colgajo y la superficie radicular. Posteriormente, este coágulo es sustituido por una matriz de tejido conectivo insertado a la superficie radicular. Se sugiere que si esta inserción de fibrina se mantiene, se desarrolla una nueva inserción de tejido conectivo a la superficie radicular y si se rompe se formará un epitelio largo de unión.

Se ha sugerido que este fallo regenerativo es debido a la excesiva tensión del coágulo de fibrina, resultando en una cicatriz. El desplazamiento del colgajo (márgenes de la herida) posicionado directamente sobre el sitio con potencial regenerativo puede ser una causa potencial de esta cicatriz. También, se ha propuesto que múltiples tipos de células especializadas y complejos de inserción, interacciones células-estroma, una microbiota diversa y la superficie del diente avascular pueden complicar el proceso de regeneración.

Origen de las células regenerativas

Si las células del LPD y del hueso adyacente proliferan y colonizan la superficie radicular se producirá regeneración. Sin embargo, si:
– Células del epitelio proliferan a lo largo de la superficie radicular se producirá un epitelio largo de unión.
– Tejido conectivo gingival puebla la superficie se producirá inserción de tejido conectivo que causará reabsorción radicular.
– Células óseas migran y se adhieren a la superficie, se producirá reabsorción radicular y anquilosis.

Algunos estudios (Melcher et al. 1970; Gould et al. 1977) sugieren que las células del LPD tienen la capacidad de funcionar como los osteoblastos o cementoblastos bajo condiciones regenerativas. Otros datos (Ogiso et al. 1991) aportan que las células del LPD pueden funcionar como reguladores/inhibidores de la formación mineral y, por lo tanto, prevenir la anquilosis. Otros estudios proponen que el LPD contiene distintas subpoblaciones de células que pueden tanto inhibir como promover la formación de tejidos mineralizados (Giniger et al. 1991).
De hecho, algunos estudios in vivo e in vitro sugieren el papel de los osteoblastos y no de las células del LPD en la inducción de cemento (Melcher et al. 1976). Otras investigaciones (Lang et al. 1995) señalan que las células del LPD presentan unas propiedades osteoblásticas limitadas. Por el contrario, otros estudios (Lin et al. 1994) han identificado una población de células del LPD que expresan las características osteoblásticas clásicas. La explicación para estas diferencias se atribuye a la heterogeneidad de la naturaleza de las células del LPD, variaciones en el diseño de los estudios in vitro y a la pérdida de las características específicas de células del LPD in vitro.
Los conocimientos actuales sugieren que el origen de las células regenerativas puede atribuirse tanto a las células óseas como a las del LPD, con la mayoría de evidencia a favor de las células del LPD.

Injertos de sustitución ósea

Los injertos de sustitución ósea se encuentran entre las estrategias terapéuticas más usadas para la corrección de los defectos óseos periodontales. Los resultados de la revisión sistemática de Reynolds et al. (2003) indican que los injertos óseos proporcionan mejoras clínicas en comparación con el desbridamiento quirúrgico, ya que aumentan el nivel óseo y el NIC y reducen la pérdida ósea crestal y la PS. Sin embargo, el valor de los injertos óseos en la corrección de defectos de furca está aún por determinar. Sin embargo, los resultados de 15 estudios clínicos humanos controlados muestran los beneficios clínicos positivos del uso de injertos óseos en el tratamiento de furcas tipo II.

Injertos óseos autógenos, intra y extraorales

Los injertos óseos autógenos, intra y extraorales son usados debido a su potencial osteogénico. El hueso esponjoso ilíaco con médula ha demostrado en numerosos case reports un exitoso relleno óseo y alguna regeneración en furcas, dehiscencias y defectos intraóseos.
Los injertos ilíacos se usan tanto frescos como congelados. La reabsorción radicular puede ser una complicación tras el uso de injertos frescos. Así, debidos a las dificultades en la obtención del injerto y la posibilidad de reabsorción radicular, el uso de injertos óseos está limitado en la práctica diaria.
El hueso esponjoso intraoral con médula se obtiene, normalmente, de la tuberosidad y de zonas de extracción cicatrizadas. Los case reports han demostrado el mismo relleno que los injertos ilíacos. Tras evaluaciones histológicas, algunos autores encuentran una nueva inserción epitelial y otros un epitelio largo de unión. La evidencia sugiere que el relleno óseo no es necesariamente una predicción real de regeneración histológica tras los procedimientos regenerativos.

Injertos óseos alogénicos

Existen numerosos tipos de injertos óseos alogénicos disponibles en los bancos de tejidos. Estos incluyen hueso esponjoso ilíaco con médula, aloinjerto óseo congelado desecado (FDBA) y aloinjerto óseo desecado, congelado y decalcificado (DFDBA).
El papel de los aloinjertos en la regeneración periodontal ha sido revisado recientemente en otro Position Paper de la Academia y en la revisión sistemática de Reynolds et al. (2003).
Los ensayos clínicos controlados indican un rango de relleno óseo de 1.3 a 2.6mm con el FDBA en el tratamiento de defectos periodontales. Mientras, el DFDBA ha demostrado un relleno óseo similar, con un rango de 1.7 a 2.9mm.
Los estudios histológicos controlados en humanos han demostrado un menor relleno con el DFDBA (media de 1.4mm). Esta variación puede reflejar las diferencias en la cantidad de proteínas inductivas de ambos tejidos o la diferencia en los protocolos de los estudios.
A pesar de que los estudios han demostrado que diferencias en la preparación del material alogénico, por el mismo distribuidor y entre distribuidores, pueden tener una actividad biológica diferente, sigue siendo una modalidad de tratamiento viable en la regeneración del aparato periodontal.

Materiales aloplásticos

Un material aloplástico es un injerto sintético o cuerpo extraño inerte implantado en el tejido. Se encuentran disponibles 6 tipos básicos de materiales aloplásticos:
– Hidroxiapatita no porosa (HA) (no reabsorbible)
– Cemento de hidroxiapatita, (no reabsorbible)
– Hidroxiapatita porosa (replamineform) (no reabsorbible)
– Fosfato β-tricálcico (bioreabsorbible)
– PMMA (no reabsorbible)
– Polímero HEMA (polímero cálcico de polimetilmetacrilato e hidroxietilmetacrilato) (no reabsorbible)
– Vidrio bioactivo (bioreabsorbible)

Estudios clínicos controlados, usando materiales porosos y no porosos como injertos, han observado mejoras clínicas significativas en zonas injertados en comparación con las no injertados. La magnitud del cierre del defecto oscila entre 1,6 a 3,5mm en sitios injertados vs 0,5 – 0,7mm en los no injertados. Las comparaciones entre aloninjertos y los materiales aloplásticos indican resultados clínicos similares. Reynolds et al. (2003) observó que los aloinjertos particulados y la HA bovina presentan resultados clínicos similares.
A pesar de que los resultados clínicos con los materiales aloplásticos resultan prometedores, histológicamente tienden a encapsularse con tejido conectivo con ninguna o mínima formación ósea.
El vidrio bioactivo presenta variabilidad en los resultados. Existen 2 estudios que han encontrado beneficio al compararlo con el desbridamiento quirúrgico sólo y otro no. Otros estudios han observado resultados similares al compararlo con DFDBA y con e-PTFE. Sin embargo, histológicamente, presenta un limitado potencial regenerativo con mínima regeneración ósea y sin signos de formación de cemento y LP.

Xenoinjertos (heteroinjerto)

Se define como un injerto óseo de otra especie. Se trata de hueso inorgánico al cual se le eliminan todas las células y proteínas dejando un andamio óseo inerte reabsorbible que permite la revascularización, migración osteoblástica y, posiblemente, la formación ósea. Existen pocos datos clínicos humanos que soporten el uso de estos materiales para el manejo de los defectos periodontales.
Richardson et al. (1999) reportó mejoras clínicas similares al DFDBA. Estudios recientes han observado que la combinación de HA bovina y membranas de colágeno en defectos intraóseos presenta resultados clínicos positivos (disminución de la PS y ganancia de inserción). Los estudios histológicos en humanos han demostrado regeneración periodontal con xenoinjerto bovino. Sin embargo, para estos materiales existe mayor evidencia que soporte el relleno óseo o reparación ósea en ROG alrededor de implantes, elevación de seno o aumento de reborde. Además, la reabsorción de estos materiales es muy lenta, lo que, posiblemente, conduce al secuestro prolongado de las partículas óseas.
El riesgo de transmisión de enfermedades es prácticamente inexistente.

Regeneración titular guiada

La regeneración titular guiada es más efectiva que el colgajo de acceso para ganar inserción clínica y reducción de la PS en el tratamiento de defectos intraóseos y de furca.

Se ha sugerido que las células que repueblan la superficie radicular después de la cirugía periodontal determinarán el tipo de inserción que se formará en la raíz durante la cicatrización. De esta hipótesis se desarrollaron procedimientos en los que se usaban membranas barrera para permitir a ciertas células repoblar la superficie radicular durante la regeneración periodontal. Así, se retrasa la migración apical del epitelio y se excluye el tejido conectivo de la zona intervenida.

Numerosos materiales barrera han sido usados en RTG, incluyendo membranas no reabsorbibles y reabsorbibles. Inicialmente, se estudiaron las membranas millipore y ePTFE. El dique de goma también ha demostrado eficacia en limitados case reports. El hecho de que las membranas no reabsorbibles necesiten una segunda intervención para removerlas ha conducido al uso de membranas reabsorbibles y de injertos autógenos de tejido conectivo como membranas.

Las membranas reabsorbibles de colágeno han demostrado una mayor reducción de la profundidad de sondaje, mayor ganancia del nivel de inserción y mayor relleno del defecto que en un colgajo de acceso y los mismos resultados que las membranas no reabsorbibles en estudios comparativos. Otras membranas son la de ácido poliláctico, que han demostrado éxito en case reports y ensayos clínicos en defectos intraóseos y de furca tipo II.

Membranas no reabsorbibles

Los resultados del uso de ePTFE en el tratamiento de defectos intraóseos demuestran un relleno óseo de 3 a 5 mm con o sin material de relleno óseo. Sin embargo, estos resultados varían dependiendo del tipo de defecto, respondiendo mejor los de 3 paredes. Guillemin et al. (1993) comparó los sitios tratados con membranas de ePTFE y DFDBA vs el aloinjerto solo y no observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Además, una revisión de la literatura de los estudios clínicos que evalúan la combinación de DFDBA y membranas barrera ha cuestionado el valor de añadir materiales de relleno óseo para el tratamiento de estos defectos (Laurell et al. 1998).
En ensayos clínicos controlados se ha observado una mejora clínica significativa con el uso de membranas ePTFE en el tratamiento de defectos de furca tipo II. Sin embargo, sólo un estudio (Pontoriero et al. 1988) ha reportado cierres clínicos completos. El tratamiento de furcas tipo II maxilares y tipo III mandibulares con membranas similares ha demostrado mejoras clínicas, pero en un grado más modesto e impredecible.

Membranas reabsorbibles

Para compensar las desventajas que presentan las membranas no reaborbibles, se han evaluado las membranas reabsorbibles en procedimientos de RTG. Las evaluaciones de las membranas de ácido poliláctico y de colágeno han reportado mejoras clínicas similares a las conseguidas con las membranas no reabsorbibles.
El colágeno es la proteína predominante en el hueso alveolar y en los tejidos conectivos periodontales. Algunas de estas propiedades positivas han sido usadas en los procedimientos de RTG e incluyen función hemostática a través de su capacidad de agregación plaquetaria. Esta característica puede facilitar la formación del coágulo y la estabilidad de la herida, esencial para una regeneración exitosa. Además, posee una función quimiotáctica para fibroblastos, que promueve la migración celular logrando un cierre primario, un componente esencial en los resultados de la RTG.

Como en el caso de las membranas no reabsorbibles, la combinación con injertos óseos parece mejorar los resultados clínicos en el tratamiento de furcas, pero no de los defectos intraóseos.
En la mayoría de estudios, los polímeros degradables de ácido poligláctico, ácido poliglicólico o mezclas de ambos han demostrado resultados clínicos comparables con otros materiales, incluyendo ePTFE.

Se ha usado una amplia variedad de otros materiales reabsorbibles en regeneración tisular guiada. Estos incluyen:

– Aloinjertos congelados y desecados de duramadre.
– Celulosa oxidada.
– Celulosa alcalina.
– Sulfato de calcio.

Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar los resultados al utilizar estos materiales.

Aplicaciones clínicas de las membranas en periodoncia

Las membranas barrera han sido utilizadas para el tratamiento de furcas, defectos intraóseos y, más recientemente, para recesiones y regeneración ósea guiada.
Un metanálisis reciente (Murphy et al. 2003) sugirió las siguientes conclusiones:

1. Defectos intraóseos: la RTG vs colgajo de acceso resulta en una significativa mejora de la ganancia de inserción y la reducción de la PS.
2. Defectos de furca: RTG vs colgajo de acceso resulta en una significativa mejora de ganancia del nivel de inserción vertical, reducción de la PS vertical y mejora en el nivel de inserción de sondaje abierto horizontal.
3. Defectos intraóseos: el tipo de membrana utilizada no influye en los resultados.
4. Defectos de furca: en el tratamiento de estos defectos el tipo de barrera usada influye en la reducción del sondaje vertical, resultando mejor con ePTFE y barreras poliméricas.
5. El uso de materiales de relleno en adición a la membrana mejora el resultado en defectos de furca tratados con RTG.
6. Sin embargo, en defectos intraósesos no hay ninguna ventaja en utilizar material de relleno o no en combinación con la membrana.
7. Para el cubrimiento radicular las técnicas de injerto de tejido conectivo parecen tener ventaja sobre la RTG en los resultados obtenidos, sobretodo en áreas de biotipo fino y mínima banda de encía queratinizada.

Defectos de furca

Numerosos estudios han evaluado el uso de técnicas de RTG en el tratamiento de defectos de furca. La mayoría de estudios reportan mejores resultados en las furcas tipo II mandibulares. Se han observado resultados menos favorables en defectos tipo III maxilares y mandibulares. Pontoriero et al (1987) reportó un cierre completo en el 67% de furcas tipo II y un 25% en furcas tipo III con membrana ePTFE. Sin embargo, los resultados no han sido reproducidos en otros estudios. En realidad, una publicación posterior del mismo grupo observó que en ninguno de los defectos maxilares clase III se consiguió un cierre completo.
Los resultados más favorables en el tratamiento de furcas tipo II se reportaron usando una combinación de RTG e injerto óseo (91% de mejora global) mientras que los resultados menos favorables se obtuvieron con un colgajo de acceso (15% de mejora global). El objetivo principal de la terapia es el cierre completo de la furca, sin embargo este objetivo no se encuentra de forma común. En el metanálisis de Murphy et al. (2003), el uso de ePTFE más injerto óseo resultó en una ganancia de inserción vertical significativamente mayor vs ePTFE sola.

Defectos intraóseos

La mayoría de estudios han demostrado una reducción de la PS, ganancia del NIC y relleno óseo significativamente mayor en los grupos tratados con membrana (reabsorbibles y no reabsorbibles) que en el desbridamiento solo. En estudios revisados durante los últimos 20 años sobre el tratamiento quirúrgico de estos defectos, los autores analizaron los resultados obtenidos entre colgajo de acceso, injertos de sustitución ósea y RTG y observaron una ganancia de inserción de 1.5, 2.1 y 4.2mm y un relleno de 1.1, 2.2 y 3.2mm, respectivamente. Es importante destacar que en todos los tratamientos queda un defecto intraóseo residual.

Recesiones gingivales

Las técnicas de RTG ofrecen mejoras significativas en la PS y NIC así como evidencia de regeneración de un nuevo aparato de inserción periodontal. Sin embargo, son menos predecibles y, a menudo, resultan en un menor cubrimiento radicular que con los procedimientos de injerto subepitelial de tejido conectivo o gingival libre.
Si se realiza RTG el colgajo debe tener un grosor ≥ 0.8mm, lo que parece tener una gran influencia en el porcentaje de cubrimiento radicular (26.7% vs 95.9% de cubrimiento radicular en un tejido fino y grueso, respectivamente).

Varios estudios demuestran que la selección del paciente, control de placa y la realización de una terapia anti-infecciosa son factores que influyen en los resultados de la regeneración. Los resultados clínicos más favorables se han observado en pacientes sanos, no fumadores, que tienen buen control de placa y cumplen con las recomendaciones de higiene oral. La colonización de las membranas por las especies negras pigmentadas y la presencia de bacterias en las muestras tratadas con procedimientos regenerativos se relacionan con una disminución de la respuesta de curación. Sin embargo, un artículo reciente ha reportado que la exposición de la membrana tiene efectos mínimos en los resultados de la RTG alrededor de dientes naturales (Machtei, 2001).
Los factores específicos del defecto incluyen el número de paredes óseas y la profundidad de componente intraóseo, obteniendo mejores resultados con defectos de 3 paredes (Becker & Becker, 1993 y profundidad ≥ 4 mm (Laurell et al. 1998).
Los factores que pueden limitar la terapia regenerativa son:

a) Factores independientes a la barrera: mal control de placa, tabaco, trauma oclusal, hábitos mecánicos que pueden interferir en la curación, inadecuada banda de encía queratinizada y poco grosor del tejido gingival.
b) Factores dependientes de la barrera: inadecuado sellado de la barrera a la superficie radicular, técnica no estéril, inestabilidad de la membrana, exposición (en controversia) o pérdida prematura de la membrana.
Los factores más importantes son el hábito tabáquico, mal CP y la exposición prematura de la membrana.

Colgajo avanzado coronalmente

El objetivo es la protección del coágulo y la estabilidad de la herida. Como estructura rica en células osteoprogenitoras, el periostio tiene capacidad regenerativa.
Este colgajo es muy usado en furcas tipo II mandibulares. Dicho procedimiento posiciona el margen del colgajo lejos del área de curación crítica (la furca) y se asegura en esta posición durante el proceso de curación.
Estudios comparativos entre el colgajo posicionado coronalmente vs membranas ePTFE no observaron diferencias significativas en los resultados clínicos. Se ha reportado que el colgajo posicionado coronalmente para tratar defectos de furca tipo III mejora la PS y gana cierta inserción, auque sigue siendo una Cl III.

Acondicionamiento de la superficie radicular

El acondicionamiento de la superficie radicular, normalmente con ácido cítrico, ha sido usado como parte de los procedimientos regenerativos. Originalmente, esta técnica fue sugerida debido a la capacidad de “detoxificar” la superficie radicular y exponer las fibras de colágeno entre la matriz de dentina y el cemento.
Los resultados de los ensayos clínicos indican que no existe ninguna mejora adicional en las condiciones clínicas y que el uso de ácido cítrico, tetraciclina o EDTA no aporta ningún beneficio en la regeneración en pacientes con periodontitis crónica (Mariotti, 2003).

Factores de crecimiento y las proteínas morfogenéticas óseas

Las investigaciones sobre los factores de crecimiento y las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs) están en las fases iniciales de desarrollo. Las BMPs han demostrado poseer propiedades de inducción de formación ósea y nuevo cemento. Sin embargo, a pesar de haber múltiples estudios clínicos e histológicos en animales, existe una carencia en humanos.
El primer estudio en humanos fue reportado en 1991 (Bowers et al.), donde se combinó la osteogenina con DFDBA, observando una mayor regeneración de un nuevo aparato de inserción.
Otros factores de crecimiento, que principalmente actúan como un fotógeno o factor diferencial en la regeneración de los tejidos periodontales, incluyen: factores de crecimiento transformantes ß (TGF-ß), factores de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento tipo insulina (IGF) y factores de crecimiento de fibroblasto (FGF).

Se deben realizar más estudios en humanos para evaluar el potencial de los factores de crecimiento y conocer más sobre la degradación cinética de los vehículos reabsorbibles que parecen influenciar en la nueva formación de tejido en modelos animales.

Matriz derivada del esmalte (EMD)

La matriz derivada del esmalte (EMD) fue aprobada en los E.U. para su uso en la regeneración de defectos óseos angulares (Heijil et al. 1997). Consiste en un grupo de proteínas del esmalte aisladas del diente porcino en desarrollo. Su vehículo es la solución de alginato de propileno glicol y se aplica en la raíz acondicionada del defecto intraóseo.

A pesar de evidencia histológica de regeneración periodontal en dehiscencias, los case reports en humanos reportan una evidencia histológica inconsistente de regeneración. Yukna & Mellonig (2000) realizaron un estudio de 10 series de casos, en el que observaron regeneración en 3 sujetos, nueva inserción en otros 3 y epitelio largo de unión en 4. Boyan et al. (2000) señalaron que el EMD no es un material osteoinductivo, sino osteoconductivo.

La mayoría de ensayos clínicos y series de casos han demostrado mejoras significativas en la PS y evidencia RX de relleno óseo. Giannobile & Somerman (2003) observaron, en una revisión sistemática, que existe evidencia que soporte el uso del EMD para defectos óseos, aunque los efectos a largo plazo todavía están por determinar.

Otro material introducido como posible modulador biológico es la combinación de la matriz de hidroxiapatita (ABM) y el clon sintético de la secuencia del aminoácido 15 del colágeno tipo I (P-15).
El P–15 atrae a los fibroblastos y osteoblastos y promueve la inserción de los fibroblastos del ligamento periodontal al vehículo de ABM. No obstante, se requieren nuevos estudios que aporten datos clínicos e histológicos para aclarar más su potencial en los procedimientos regenerativos.

• El objetivo de la terapia periodontal incluye la reducción o eliminación del tejido inflamado, corrección del los defectos o problemas anatómicos y la regeneración del tejido periodontal perdido como consecuencia de la destrucción periodontal.
• Los injertos óseos presentan buenos resultados en el relleno óseo según case studies y reports. sin embargo, los ensayos clínicos controlados han demostrado un éxito más modesto. Existe una adecuada evidencia clínica e histológica de relleno óseo y regeneración periodontal. Por lo tanto, se recomiendan los injertos óseos en el tratamiento de defectos intraóseos y de furca.
• La RTG utiliza barreras reabsorbibles y no reabsorbibles para el control de la repoblación celular y tisular. Regenera, particularmente, en defectos de 3 paredes y defectos de recesiones gingivales. También, ha demostrado ser efectivo, aunque menos predecible, en el tratamiento de defectos de furca tipo II mandibulares.
• El colgajo desplazado coronalmente permite mejorar la estabilidad de la herida durante la cicatrización en furcas II mandibulares y resultados más limitados en furcas III mandibulares.
• Los materiales aloplásticos y los xenoinjertos tienen la función de relleno y se obtienen resultados similares que con otros injertos óseos y RTG.
• La modificación de la superficie radicular tiene un valor limitado en la práctica clínica ya que sus resultados en animales no son reproducibles en humanos.
• Los factores de crecimiento y las proteínas han mostrado resultados prometedores, aunque se requieren más estudios.