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Regeneración de nuevo hueso

Los términos de nueva inserción o verdadera reinserción se refieren a la regeneración de nuevo hueso, cemento y Ligamento periodontal después de que la inserción natural haya sido destruida por la enfermedad, la mayoría de veces por periodontitis.

Existe evidencia histológica de nueva inserción en animales (Bjorn, 1961; Mellonig, 1981) y humanos (Bjorn et al. 1965), sin embargo algunos investigadores todavía se preguntan si es posible regenerar una nueva inserción de conectivo o formar nuevo cemento sobre una superficie radicular expuesta por la enfermedad periodontal (EP). Se ha cuestionado la evidencia existente en base a una inadecuada información sobre las superficies radiculares expuestas, técnica histológica pobre o inadecuados puntos de referencia para las medidas. Cole et al. (1980) especificaron que la única manera de evaluar esta nueva inserción era estableciendo como punto de referencia la extensión apical de cálculo.

Otra cuestión está relacionada con el valor de los injertos óseos. Algunos autores no han podido demostrar evidencia histológica de nueva inserción, en humanos y animales, con (Caton et al. 1980) o sin (Caton & Zander, 1976) injertos óseos. Se ha observado un epitelio de unión interpuesto entre el hueso y la superficie radicular.

Un método para evaluar la nueva inserción fue propuesto por Bjorn et al. (1961) y Poe et al. (1971), que describieron, en animales y humanos, una nueva técnica que excluía el epitelio del proceso de cicatrización, amputando la corona (coronectomía) y cubriendo la raíz con mucosa (raíz sumergida). Esta técnica proporciona un medio de exclusión del epitelio en el proceso de curación y previene la contaminación por microorganismos orales durante las etapas reparadoras. En los estudios de coronectomía existe cierta evidencia histológica de nuevo cemento e inserción de tejido conectivo, en lo que fue interpretado como las superficies radiculares expuestas por la EP.

El potencial osteogénico del aloinjerto óseo desmineralizado, deshidratado y congelado (DFDBA) ha sido ampliamente estudiado. Urist et al. (1965, 1967, 1968, 1975) reportaron que el hueso cortical, desmineralizado con ácido clorhídrico y luego liofilizado, es inductivo en la formación de nuevo hueso en varios animales. Los estudios clínicos en humanos indican que el DFDBA es efectivo en el tratamiento de los defectos intraóseos (Libin et al. 1975; Quintero et al. 1982; Pearson et al. 1981). Sin embargo, no hay evidencia histológica en animales o humanos de nueva inserción en defectos intraóseos con el uso de DFDBA.

Objetivo: El presente estudio en humanos, que consta de tres partes, evalúa el potencial de regeneración de los tejidos periodontales en medios sumergidos y no sumergidos, con o sin materiales de injerto. En cada una de las 3 partes, el nivel más apical de cálculo en la superficie radicular sirve como punto de referencia para medir la regeneración.

– Parte I: desbridamiento quirúrgico vs desbridamiento con remoción de la corona y sumersión de la raíz vital debajo de la mucosa.
– Parte II: con o sin DFDBA (raíces sumergidas).
– Parte III: con o sin DFDBA (raíces no sumergidas).

MÉTODOS

Parte I

• Formación de nueva inserción en defectos intraóseos después del desbridamiento y sumersión de la raíz vital (casos) vs desbridamiento en raíces no sumergidas (controles).
• Selección del paciente: 15 pacientes voluntarios, con dos o más PM maxilares o mandibulares, caninos o incisivos recomendados para extracción.
• Dientes seleccionados: gran pérdida ósea, bolsas profundas y defectos intraóseos interproximales asociados con cálculo visible radiográficamente. Todos vitales y asintomáticos.
• Terapia prequirúrgica: El cálculo no se remueve del diente incluido en el estudio.
• Terapia quirúrgica (un solo investigador):
o Incisión a bisel interno y reflejo de un colgajo de espesor total en V y L.
o Se hace un pequeño agujero en la corona del diente experimental y se pasa la sutura por motivos de seguridad, ya que, al seccionar la corona, ésta se podría aspirar. Las coronas de los dientes experimentales se amputan al nivel de la cresta alveolar.
o Se remueve todo el tejido de granulación alrededor del diente sin instrumentar la superficie radicular.
o Una vez se ha eliminado el tejido de granulación, se marca con una fresa un surco en la base del cálculo de los dientes experimentales y controles.
o En el diente control también se secciona la corona, pero se realiza raspado coronal a la referencia del cálculo.
o Cada defecto se mide con una sonda calibrada desde la cresta alveolar hasta el punto de referencia de cálculo y desde ahí hasta la base del defecto. En dientes no sumergidos también se mide la distancia desde la LAC a la cresta ósea.
o Se penetra con una fresa las paredes del defecto para acelerar la proliferación de vasos sanguíneos dentro del defecto.
o Si es necesario se hacen incisiones verticales para poder cubrir toda la raíz sumergida.
o Se coloca una dentadura provisional.
o Se pauta tetraciclina 250mg, 4 veces/día durante 14 días. También, se prescriben analgésicos.

• Mantenimiento postoperatorio: Se retira la sutura a los 10 días. Los dientes controles son cureteados y pulidos. Se realizan controles cada semana el primer mes, cada dos semanas los dos meses siguientes, y cada mes los 3 siguientes para desbridar y reforzar el control de placa.
• A los 6 meses, se realiza una segunda cirugía para remover la raíz en bloque, tanto el diente experimental como el control, y se procede al análisis histológico. La mayoría de estudios especifican que a los 3 meses sucede la cementogénesis (Froum et al. 1975; Dragoo & Sullivan, 1973; Dragoo, 1981), pero se eligió los 6 meses para compensar las diferencias individuales de cicatrización.

A- Notch en la cresta alv; B- notch en la base del cálculo; D- dentina; NC- nuevo cemento; OC- viejo cemento; PL- ligamento periodontal; BP- partículas óseas; CT- longitud de inserción de TC; JE- pto más apical del EU; AC- cresta alv; NA- nueva inserción; NB- nuevo hueso

Parte II

• Igual que parte I, diferenciándose en que: todos los dientes son tratados con coronectomía y las raíces vitales cubiertas con un colgajo mucoso.
• Los defectos son tratados con desbridamiento solo vs desbridamiento y DFDBA.

Parte III

• Formación de nueva inserción con o sin DFDBA en defectos intraóseos asociados a dientes no sumergidos.
• Se realiza una gingivoplastia y se eleva un colgajo mucoperióstico. Las medidas tomadas son igual que en la parte I.
• El injerto óseo se coloca al nivel de la cresta alveolar. Un injerto de encía libre es suturado sobre la gingivoplastia, retardando así la migración del epitelio.

RESULTADOS

Parte I

• 9 biopsias: 5 sumergidos y 4 no sumergidos. Un diente sumergido no pudo ser evaluado debido a la ausencia de un punto de referencia definitivo.
• Nueva inserción: 4/5 tuvieron formación de nuevo hueso, cemento y LPD, mientras que no se observó en ningún diente control no sumergido.
• Formación de nuevo hueso: ocurre en todos los defectos sumergidos en un rango de 1.09 a 2.32 mm. Una pequeña formación de nuevo hueso se observó en los defectos no sumergidos. La diferencia entre la media de la altura clínica de la cresta alveolar y la localización histológica fue mayor en los defectos no sumergidos (- 3.08mm) que en los sumergidos (- 0.21 mm),
• Cemento: en 4/5 defectos, con un rango de 0.60 a 2.32mm, se observó formación de nuevo cemento sobre la dentina y viejo cemento; sin embargo, en ninguna raíz no sumergida.
• Inserción de tejido conectivo: su formación se observó coronal a la nueva formación de nuevo cemento en 2/5 raíces sumergidas, con un rango de 0.40mm a 2.61mm. Una pequeña cantidad de inserción de TC (0.03mm) fue registrada en una raíz no sumergida.
• Ligamento periodontal: se observó en 4/5 sitios sumergidos, en un rango de 0.60 a 2.32mm. El nuevo LPD se orientaba paralelo a la superficie radicular, aunque algunos especímenes presentaban tanto una orientación paralela como perpendicular. No se observó en ninguno de los dientes no sumergidos.
• Localización del epitelio de unión: no se observó evidencia de migración epitelial en ninguno de los dientes experimentales. En 4 dientes controles no sumergidos se observó el epitelio de unión apical a la cresta alveolar. En tres de éstos, el epitelio de unión se detuvo en el punto de referencia del cálculo y en uno se observó apical.
• No se observó reabsorción, anquilosis o patología periapical.
• Medidas clínicas: La distancia promedio de la cresta alveolar a la base del cálculo es de 2 mm en defectos sumergidos y 3.50 mm en los sitios controles. La distancia promedio de la referencia del cálculo a la base del defecto es de 2.60mm en raíces sumergidas y de 1.50mm en las no sumergidas.

Parte II

• Fueron evaluados 4 defectos injertados y 2 no injertados.
• Nueva inserción: en todos los sitios injertados fue de 1.45 a 3.28mm, con una media de 2.40mm. En los no injertados la media fue de 0.79 mm.,
• Formación ósea: en los sitios injertados se produjo nueva formación de hueso coronal al cálculo con una media de 4.65mm, mientras que en no injertados fue de 1.15 mm.
• Formación de cemento: media de 2.40mm en injertados y de 0.79 en los no injertados.
• Inserción de tejido conectivo: se observó coronal a la formación de cemento en sitios injertados y en no injertados.
• Ligamento periodontal: se observó en ambos grupos.
• Localización del epitelio de unión: el epitelio migró una distancia de 1.31 a 2.82mm en los sitios injertados y en los no injertados de 0.25 a 1.16 mm, siempre coronal a la referencia de cálculo.
• No se observó reabsorción, anquilosis o patología periapical.
• Medidas clínicas: La distancia promedio de la cresta alveolar a la base del cálculo fue de 5.50 mm en defectos injertados y 2.50 mm en los sitios controles. La distancia promedio de la referencia del cálculo a la base del defecto fue de 2.50 mm en injertados y de 1.00 mm en los no injertados.

Parte III

• Fueron evaluados 6 defectos injertados y 3 no injertados.
• En 4/6 defectos se observó nueva formación de hueso, cemento y LPD. No se observó nueva inserción en defectos no injertados.
• Formación ósea: en 5/6 defectos injertados se observó formación de nuevo hueso con un rango de 1.23 a 3.30mm, mientras que no se observó en los no injertados.
• Formación de cemento: en 4/6 defectos injertados, con un rango de 0.18 a 1.67mm. No se observó en los sitios no injertados.
• Inserción de Tejido conectivo: coronal a la nueva formación de hueso en 4/6 defectos, con un rango de 0.18 a 1.50mm. Sólo se observó en uno de los defectos no injertados con una distancia de 0.63mm del punto de referencia.
• Epitelio de unión: apical a la cresta alveolar tanto en los defectos injertados como en los no injertados.
• No se observó reabsorción, anquilosis o patología periapical.
• Medidas clínicas: La distancia promedio de la cresta alveolar a la base del cálculo fue de 5.00 mm en defectos injertados y 3.00 mm en los sitios controles. La distancia promedio de la referencia del cálculo a la base del defecto fue de 2.70 mm en injertados y de 2.00 mm en los no injertados.

DISCUSIÓN

• Los resultados preliminares soportan los hallazgos de Bjorn et al. (1965) y Cooke et al. (1977) de que la nueva inserción es posible en superficies radiculares patológicamente expuestas, cuando se excluye el epitelio de la herida. En la parte I se observó nuevo cemento y/o inserción de TC a lo largo de toda la superficie radicular tras la sumersión por debajo de la mucosa.
• La formación de nuevo cemento se acompañó de cantidades variables de nuevo hueso y la reforma del LPD. En ninguno de los dientes no sumergidos se formó nueva inserción. Además, la formación de cemento no se observó en los dientes controles y solo una ligera cantidad de inserción de TC y nueva formación de hueso se observó en la base del cálculo. En la parte I los resultados sugieren que la exclusión del epitelio es el factor que más influye en la obtención de nueva inserción.
• En la Parte II la nueva inserción ocurrió tanto en defectos injertados como en no injertados, a pesar de 5/6 raíces se expusieron a las 2-3 semanas. Es dudoso que la cantidad de cemento y/o inserción de TC que se observó podría haber ocurrido antes de la exposición al medio oral.
• En la parte III, se observó nueva inserción en los dientes no sumergidos cuando se colocó DFDBA. Un EU se observó apical a la cresta alveolar en todos los especímenes. La formación de nuevo hueso se observó en 5/6 sitios injertados, y nuevo cemento y LPD en 4/6 sitios injertados.
• En los defectos no injertados ni sumergidos de las partes I y III no se formó nuevo hueso ni cemento y un mínimo de tejido conectivo coronal al punto de referencia (cálculo). No se produjo nueva inserción de TC en los sitios no injertados y no sumergidos de la parte III aunque se intentó retrasar la migración epitelial mediante la colocación de injertos gingivales sobre los defectos. Sin embargo, es importante señalar que el epitelio de unión sólo se observó apical al punto de referencia en 2/7 defectos no injertados y no sumergidos de la parte I y II y 0/6 no sumergidos e injertados de la parte III.
• La marcada diferencia entre la localización clínica e histológica de la cresta alveolar en los defectos no injertados y no sumergidos, en comparación con los injertados y sumergidos, puede implicar mayor reabsorción de la cresta alveolar de los primeros.
• En los defectos no injertados y no sumergidos se observó más recesión postoperatoria e hipersensibilidad.
• El efecto del número de paredes del defecto, la profundidad del defecto y la distancia del cálculo a la base del defecto sobre los resultados histológicos están todavía por determinar.

OBSERVACIONES PRELIMINARES

• Es posible obtener nueva inserción en las raíces expuestas asociadas con defectos intraóseos sumergidos con o sin DFDBA.
• Es posible obtener nueva inserción en raíces expuestas no sumergidas cuando el defecto intraóseo es tratado con DFDBA.
• No se observa nueva inserción en defectos no injertados, no sumergidos, con o sin injerto gingivales sobre los defectos.