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Examen radiográfico en endodoncia

Publicado por Dr. Dario Vieira el 21 Noviembre 2015 en Odontologia

El examen radiográfico resulta indispensable a fin de evaluar un problema endodóntico, y proporciona una gran cantidad de información, tanto para el diagnóstico como para el pronóstico y tratamiento.

Si bien es cierto que en una gran multitud de casos, es el único método para verificar la presencia de enfermedad, debemos tener en cuenta que tiene sus limitaciones, y es que gran cantidad de cambios patológicos en los tejidos pulpares y óseos no son visibles radiográficamente. Por lo tanto, tenemos que tener en cuenta que, pese a que el examen radiográfico sea fundamental para el diagnóstico, la información que este nos proporciona deberá completarse con el resto de los datos que hayan sido obtenidos mediante las otras pruebas.

En cualquier exploración radiográfica tendremos que efectuar un mínimo de dos proyecciones: Una que esté centrada en el diente (ortoproyección), a fin de estudiar detalles en sentido mesio – distal y otra proyección variando la angulación horizontal (mesial o distal), para permitirnos ver otras dimensiones del diente. También con el paso del tiempo se dispuso no sólo de los equipos convencionales, sino también de otro tipo de técnicas como la radio – visiografía y la laser – visiografía.

Exploración radiográfica de la corona y cámara pulpar

Corona:

  • Restauraciones
  • Caries
  • Fisuras y fracturas
  • Reabsorciones

Cámara:

  • Tamaño y localización
  • Alteraciones de la luz cameral
  • Tratamientos anteriores

Pueden existir tratamientos de carácter restaurador que comprometan por su situación a los tejidos pulpares de muy diferentes maneras. Tenemos que ver la distancia que existe entre la restauración y la cámara pulpar si está produciendo retracción o invasión en los tejidos pulpares. Es importante comprobar la existencia de algún tipo de tratamiento pulpar previo como recubrimientos directos o pulpotomías, o intentos fallidos de tratamiento de conductos radiculares.

La localización aproximada de la cámara pulpar resulta importante, con vistas a la realización de la apertura cameral durante el tratamiento.

La cámara es más grande en los pacientes jóvenes, y por lo tanto sus cuernos pulpares se extienden más hacia oclusal. Normalmente con la edad, la cámara disminuye de tamaño, retrayéndose los cuernos pulpares hacia cervical. Su forma está en relación con la morfología de la corona. Es posible detectar la presencia de alteraciones en la luz de la cámara pulpar. Las opacidades son debidas a cálculos o calcificaciones.

Exploración radiográfica de raíces y conductos

Existe una gran cantidad de detalles radiográficos que se pueden observar en la exploración de raíces y conductos, pero en este artículo sólo describiremos los de mayor importancia.

Número
Existen muchos estudios estadísticos acerca del número de conductos y raíces en los distintos dientes con muy discretas desviaciones según la forma de realización (“in vivo” o “in vitro”) o las razas.

  • Incisivos y caninos superiores tienen una raíz y un conducto
  • Premolares superiores, en general dos conductos en una o dos raíces. Con menor frecuencia presentan uno o tres conductos.
  • Molares superiores tres o cuatro conductos en otras tantas raíces. Excepcionalmente, el segundo molar puede presentar uno o dos conductos.
  • Incisivos, caninos y premolares inferiores pueden tener uno o dos conductos en una o dos raíces.
  • Molares inferiores tres o cuatro conductos en otras tantas raíces, con alguna variación en el segundo y tercer molar que pueden tener menos conductos.

En un pequeño porcentaje, pueden existir todo tipo de variaciones de esta anatomía radicular, como molares de cinco conductos e incluso de cinco raíces como veremos más adelante.

Resulta imprescindible para un correcto tratamiento de conductos radiculares que los localicemos todos. Un elevado número de fracasos, son debidos a la existencia de conductos que no fueron diagnosticados. Para poder visualizar radiográficamente las raíces y conductos son imprescindibles las proyecciones con angulación mesial, distal o ambas, pues en la proyección directa suele existir una superposición de las imágenes.

Dirección – situación – tamaño

El tamaño (longitud) de un conducto no puede determinarse de forma exacta por una radiografía de diagnóstico, y solamente será útil para hacernos una idea aproximada de si el diente que vamos a tratar tiene las raíces largas o cortas. Conocer la situación y dirección de las raíces y conductos resulta imprescindible para poder efectuar una correcta apertura y por lo tanto un cómodo abordaje.

En algunos casos, la radiografía de diagnóstico nos sorprenderá con variaciones en la situación radicular. La importancia de localizar las raíces antes de comenzar un tratamiento nos puede evitar accidentes durante la apertura. Recordemos que, entre otros muchos casos, pueden existir transposiciones dentarias.

Curvatura

Se acepta de forma universal que todos los conductos radiculares son curvos, en mayor o menor grado, pese a que estas curvaturas no siempre resultan visibles en la radiografía. Las curvas en sentido mesial o distal pueden diagnosticarse fácilmente en una proyección en orto.

Cambiando el ángulo de proyección radiográfica, podrían evidenciarse alguna de las curvaturas en sentido vestíbulo -palatino o vestíbulo – lingual.

En otras ocasiones, la curvatura se pondrá en evidencia al efectuar la radiografía de conductometría, especialmente en las situadas en el tercio apical.

El grado y la situación de la curva es importante para valorar el grado de dificultad del tratamiento. Son más complicadas de tratar las curvas que se encuentran en el tercio coronario que las del tercio apical, ya que en estas primeras la curva inicial condiciona el resto de la instrumentación. Veremos en el capítulo correspondiente, que a día de hoy existen limas de níquel – titanio que poseen una gran flexibilidad, que pueden ser de ayuda en estos casos.

Calcificaciones

La disminución o la desaparición de la radiolucidez de un conducto radicular resulta un hallazgo que se da con relativa frecuencia.

En estos casos, resulta importante de que informemos al paciente de las dificultades que entraña el tratamiento antes de comenzar, ya que si bien es cierto que en la mayor parte de estos dientes con una apertura más profunda, buena técnica y paciencia se puede permeabilizar el conducto, hay otros donde esto no resulta posible.

Las causas de estas calcificaciones pueden ser diversas, pero siempre están en relación con una agresión al tejido pulpar. Uno de los motivos que se da con una mayor frecuencia son las grandes restauraciones, caries o tallados protésicos. En otros casos, antiguos traumatismos o traumatismos continuados como los que se producen en un problema oclusal son los causantes del problema.

Es importante que no confundamos la imagen radiográfica de una calcificación con la muy similar que podemos encontrar cuando existe una bifurcación de los conductos en una raíz y que tendremos ocasión de ver más adelante.

Reabsorciones

La reabsorción radicular se trata de un proceso activo destructivo de los tejidos duros del diente, dentinoclástico y cementoclástico, cuyo resultado es la pérdida de elementos estructurales de dichos tejidos.

Podemos encontrar que afecta a uno o a varios dientes de etiología no suficientemente establecida, altera el cemento, la dentina o ambos en la raíz de un diente, clasificándose según su punto de origen en reabsorciones externas o internas.

Este proceso se puede desarrollar rápidamente destruyendo el diente en pocos meses, o permanecer durante años sin sintomatología. No existe forma de predecir el ritmo de destrucción del diente y en la mayoría de los casos el diagnóstico resulta un hallazgo radiológico casual.

La sintomatología clínica que se puede presentar es la siguiente

  • Aumento de la movilidad dentaria
  • Sensibilidad térmica
  • Dolor
  • Decoloraciones rosadas en la parte cervical o en toda la corona
  • Fístulas
  • Fracturas espontáneas

En el caso de las reabsorciones internas, la eliminación de la pulpa frena el proceso destructivo. En las externas el tratamiento depende de la etiología y habrá que actuar eliminando esta.
Un diagnóstico precoz resulta imprescindible para poder eliminar la causa y frenar el proceso.

Existen diferentes tipos de reabsorciones radiculares:

Reabsorción radicular interna

En la radiografía se observa una imagen radiolúcida bien definida dentro del conducto o cámara pulpar, aunque variemos el ángulo de incidencia del cono de rayos la imagen de la lesión se mantiene dentro del conducto.Las causas más frecuentes son los traumatismos, caries profundas o exposiciones accidentales de la pulpa y algunos métodos de manteniminto pulpar.

Reabsorción radicular externa
Puede ser de dos tipos, la fisiológica, que es la que normalmente tiene lugar durante la dentición decidua o temporal para permitir la erupción de los dientes permanents y la patológica que la rizolisis destruye los dientes. Los factores locales inflamatorios capaces de producir reabsorciones externas son infecciones y que puedan originar reabsorciones apicales o laterales perirradiculares, reabsorción cervical invasiva descrita por Frank y las debidas a un proceso termocatalítico post – blanqueamiento.

 

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