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Cirugía periodontal: objetivos e indicaciones

Publicado por Dr. Dario Vieira el 20 noviembre 2014 en Odontologia

Con los años se ha descrito una cantidad de técnicas de cirugía periodontal distintas empleadas en terapéutica periodontal. Una revisión superficial de la literatura en esta área puede dar al lector una captación algo confusa de los objetivos específicos e indicaciones de las diversas técnicas quirúrgicas. Aún si persiste cierta incertidumbre concerniente a las indicaciones generales del tratamiento quirúrgico, así como a los méritos especiales ofrecidos por las diversas técnicas, pueden describirse sin embargo los objetivos directos y de tallados de los diversos métodos quirúrgicos empleados en la terapéutica periodontal.

Objetivos e indicaciones de la cirugía periodontal

Como la mayoría de las formas de la enfermedad periodontal son trastornos asociados a la placa es obvio que solo se las puede considerar un auxiliar de la terapéutica relacionada con la causa. Por lo tanto, los diversos métodos quirúrgicos deben ser evaluados sobre la base de su potencial para contribuir al control de la placa y con ello contribuir a la conservación a largo plazo del periodoncio.

Históricamente la cirugía periodontal ha sido realizada por una cantidad de razones. En los primeros días, se intentó la curación de la periodontitis por escisión del tejido gingival enfermo y remoción del hueso “necrótico”. Se abandonaron estas bases racionales cuando quedó claro que la enfermedad periodontal no producía necrosis del hueso alveolar y que la inflamación gingival representaba una reacción defensiva antes que la enfermedad misma.

La eliminación de la bolsa se convierte entonces en el objetivo principal de la terapéutica periodontal. La remoción de la bolsa mediante incisión de gingivectomía se convirtió en el objetivo dominante de un procedimiento quirúrgico que tenía dos propósitos: en primer lugar, la bolsa que era considerada un elemento crucial en la secuencia de los acontecimientos que conducen al progreso de la enfermedad periodontal era eliminada, y, en segundo lugar, se tornaba accesible la superficie radicular a la tartrectomía y a la limpieza dentaria personal.

Si bien estos objetivos no pueden ser hoy íntegramente descartados, se ha discutido la necesidad de eliminar la bolsa en la terapéutica periodontal. En los años recientes, nuestra comprensión de la biología de los tejidos periodontales, la patogenia de la enfermedad periodontal y la capacidad curativa del periodoncio ha progresado notablemente. La nueva información formó así la base de una apreciación más ampliamente diferenciada del papel desempeñado por la cirugía periodontal en la conservación de los dientes.

Tradicionalmente, la profundidad incrementada de la bolsa ha sido el criterio principal en la determinación de si se debía realizar cirugía periodontal. Sin embargo, el concepto de profundidad de bolsa ya no es tan inequívoco como lo solía ser. La profundidad de sondeo, es decir, la distancia desde el margen gingival hasta el punto en el que la sonda periodontal es detenida por la resistencia de los tejidos, sólo rara vez puede corresponder a la profundidad de la bolsa. Se ha demostrado que un tejido gingival intensamente inflamado permite que la sonda penetre apicalmente hasta la terminación del epitelio de la bolsa, mientras que no llegará a ese punto cuando la encía este sana. Este es un hecho que habla en favor de la recomendación de que el valor de la profundidad de la bolsa utilizado como indicador del tratamiento quirúrgico debe ser el valor obtenido al término de la terapéutica relacionada con la causa, es decir, después de la resolución de la inflamación gingival.

Se ha de entender que cualquiera que fuere la exactitud con la que se pueda medir la bolsa, no está establecida una correlación entre esa profundidad y la presencia o ausencia de enfermedad activa. Esto significa que los síntomas que no son la profundidad de sondeo deben estar presentes para justificar la cirugía. Incluyen los signos clínicos de inflamación, especialmente exudado y sangrado al sondar (hasta el fondo de las bolsas), así como una morfología gingival inapropiada. Finalmente, el hecho de que el control correcto de la placa mantenido por el paciente es un factor decisivo para un buen pronóstico, tiene que ser considerado antes de la iniciación de la cirugía. En conclusión, el objetivo principal de la cirugía periodontal es contribuir a la conservación del periodoncio al facilitar la remoción de la placa y su control.

Otro objetivo muy importante consiste en facilitar el control personal de la placa. Como la placa supragigival puede ser restablecida después de una minuciosa limpieza dentaria y como la placa puede causar alteraciones inflamatorias en la encía ya a los pocos días de su formación, los esfuerzos cotidianos del paciente en su cuidado personal son de la máxima importancia para el mantenimiento de la salud periodontal después del tratamiento. La mayoría de los pacientes consideran tarea difícil el control eficaz de la placa. Por lo tanto, este esfuerzo debe ser facilitado por el establecimiento de condiciones óptimas para la limpieza dentaria personal. Éstas incluyen la ausencia de formas gingivales que impidan la remoción de la placa por las técnicas de higiene personal. Si bien se ha establecido que las desviaciones de las formas gingivales “fisiológicas” por sí no causan enfermedad periodontal, también es sabido que las aberraciones mayores, como la hiperplasia gingival y los cráteres gingivales y las recesiones, pueden promover la retención de placa. Estas aberraciones pueden ser corregidas por medios quirúrgicos.

Idealmente, la cirugía periodontal estaría dirigido a la regeneración de los tejidos de inserción perdidos (fibras principales, hueso alveolar, y cemento radicular). La cirugía periodontal que afirman el logro de esa regeneración han sido denominados operaciones de cirugía periodontal de reinserción o nueva inserción. Investigaciones recientes, sin embargo, han cuestionado que tales operaciones conduzcan de hecho al establecimiento de un nuevo ligamento periodontal en áreas radiculares expuestas previamente a las bolsas periodontales. Parecerías que el resultado más probable es la curación mediante una larga adherencia epitelial.

El hecho de que la terapéutica periodontal a menudo no logre promover una verdadera regeneración de los tejidos de sostén, destruidos por la enfermedad periodontal, implica que los objetivos principales de la terapéutica periodontal son, en primer lugar, obtener acceso para la limpieza profesional y, en segundo lugar, establecer una morfología gingival que facilite los cuidados de los pacientes.

Los objetivos de la cirugía periodontal son apoyar la terapéutica causal, tornando accesibles las superficies radiculares subgingivales mediante minuciosa tartrecotomía y aislamiento radicular, estableciendo contornos gingivales que faciliten el cuidado personal del paciente y proveyendo condiciones para la curación de las lesiones periodontales que preserven el máximo de tejido de sostén.

La decisión de si se deberá realizar un tratamiento quirúrgico y, en tal caso, con qué técnica será tomada habitualmente después de haber evaluado los resultados de la terapéutica causal con respecto a la respuesta tisular y la cooperación del paciente. Como regla general, deben ser preferidas las modalidades quirúrgicas que preservan o inducen la formación de tejido periodontal antes que las eliminadoras de tejidos.

Como ya se dijo, el control posoperatorio de la placa es la variable más importante en la determinación del resultado neto de la cirugía periodontal. Siempre que se establezcan niveles apropiados de control posoperatorio de la placa, la mayoría de técnicas de tratamiento quirúrgico darán por resultado condiciones que favorecerán a largo plazo la conservación del periodoncio. Si falla la higiene posoperatoria, la pérdida progresiva de tejido de sostén será la consecuencia, cualquiera que sea la técnica quirúrgica utilizada.

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