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rehabilitación oclusal

Publicado por Dr. Dario Vieira el 1 Agosto 2015 en Odontologia

Hasta no hace mucho, tendíamos a asociar el término “rehabilitación oclusal” a complejos y sofisticados tratamientos, en los que se remodelaba prácticamente y de forma completa las superficies oclusales de los dientes y las relaciones entre ambas arcadas. Este concepto ha ido cambiando de forma paulatina, ampliándose de forma casi total a la mayoría de los procedimientos terapéutiicos que el odontólogo general realiza de manera rutinaria, ya que en mayor o menor medida suponen un cambio en las superficies oclusales de los dientes, pudiendo introducir si no se tiene cuidado un factor iatrogénico, que a corto o largo plazo puede desencadenar una patología oclusal importante.

Se puede definir la rehabilitación oclusal como toda la acción terapéutica que modifique el estado oclusal de manera irreversible. Está fundamentalmente indicada en dos situaciones:

  • Cuando no existe una patología oclusal. Es aquella situación en la que el paciente presenta una alteración dentaria importante, ya sea por caries, ausencias dentarias, malposición dentaria o defectos estéticos. Es la situación que se presenta con una mayor frecuencia.
  • Cuando existe patología oclusal, en alguna de sus manifestaciones articular, periodontal o dentaria en este caso la rehabilitación va encaminada a la modificación del estado oclusal para conseguir la estabilidad del aparato estomagnático. Este tipo de tratamiento solamente está indicado cuando estamos seguros de que el factor etiológico primario desencadenante de la patología es la disarmonía oclusal. A día de hoy existen criterios en los que se preconiza no realizar ningún tratamiento irreversible mientras no fracasen los reversibles.

A.- Objetivos terapéuticos

Cuando no existe patología, el objetivo fundamental es restablecer la función masticatoria y estética, ya se con odontología conservadora, ortodoncia, prótesis o una combinación de todas ellas.

En estos casos siempre que exista una estabilidad funcional del sistema y para la rehabilitación no sea necesario alterarla, es recomendable que la mantengamos, aunque son se parezca en nada a la situación de oclusión ideal, pues no le provoca ningún tipo de patología ya que el paciente está perfectamente adaptado a ella. No creemos que se deba realizar ningún tipo de tratamiento preventivo en este sentido, ni aún cuando el paciente presente una maloclusión importante, siempre y cuando se mantenga estable. Sí que deberemos preocuparnos para que nuestras restauraciones no provoquen ninguna interferencia o prematuridad en el área retrusiva.

Sin embargo, aunque la oclusión del paciente se mantenga estable y sin patología, si el tratamiento conlleva la pérdida de referencias estables, bien sea por la magnitud del tratamiento protésico, porque vayamos a alterar la dimensión vertical o realizar un tratamiento con ortodoncia, deberemos cambiar el patrón oclusal llevando nuestras restauraciones a la relación céntrica por ser la única posición reproducible. En estos pacientes sí nos acercamos a la situación ideal.

– Cuando existe patología y el factor etiológico primario es la disarmonía oclusal está indicada la realización de una rehabilitación oclusal con el fin de conseguir la estabilidad del aparato estomagnático. Nuestro tratamiento irá encaminado al establecimiento de un patrón oclusal ideal:

  • Establecer una oclusión céntrica. Máximo número de contactos bilaterales simultáneos y estables en relación céntrica. Debe existir así una buena relación entre cóndilo y disco articular.
  • Contactos cúspide fosa estables que permitan la dirección axial de las fuerzas oclusales.
  • Guía anterior y guía canina. En los movimientos excursivos no existe contacto en los dientes posteriores

Planificación

Para obtener unos buenos resultados deberemos realizar una correcta planificación de nuestros tratamientos. Se debe hacer un tratamiento secuencial de los síntomas como el dolor, el bloqueo articular, o las alteraciones musculares, hasta tener al paciente asintomático, y posteriormente realizaremos la rehabilitación oclusal.

Como en cualquier otra actividad médica, cuando tengamos que escoger el tratamiento adecuado para el paciente, deberemos de escoger siempre como preferencia aquel que resulte menos agresivo, siempre y cuando también éste sea capaz de cumplir todos los objetivos que nos hayamos propuesto. Es decir, trataremos de alcanzar nuestros objetivos terapéuticos con el mínimo de alteraciones dentarias.

Así, si podemos alcanzar un buen resultado con un tallado selectivo, éste será de elección con respecto a los tratamientos ortodóncicos o protésicos.

Pero este intento de que no seamos muy agresivos no nos debe ofuscar a la hora de que escojamos el mejor de los tratamientos y el más adecuados, y es que si no somos especialmente cuidadosos en este aspecto, será probable que en relativamente poco tiempo la enfermedad vuelva de forma mucho más agresiva, teniendo normalmente resultados catastróficos, de ahí nuestra insistencia con este asunto.

Es por esto que, antes de que comencemos con el tratamiento, prioricemos el realizar un estudio de forma muy minuciosa del caso en cuestión, de forma de así podamos predecir cuál va a ser el resultado final de nuestra restauración antes inclusive de que comencemos con el tratamiento.

Tallado selectivo

Definición:

Se trata del tallado o desgaste de determinadas zonas de los dientes, según un patrón que previamente haya sido preestablecido, para, de esta manera, que mejoremos el equilibrio oclusal.

Puede estar indicado como tratamiento irreversible primario y único en las rehabilitaciones oclusales, o como secundario y coadyudante a otros tratamientos rehabilitadores, ya sean protésicos, ortodóncicos o de ambos combinados.

Objetivos

Proporcionar todos los requisitos de la oclusión ideal:

  • Conseguir equilibrar la oclusión, obteniendo así contactos bilaterales, simultáneos, y estables en todos los dientes posteriores en máxima intercuspación, que debe coincidir con la relación céntrica.
  • Conseguir que la mandíbula se mueva de forma libre en el área retrusiva, con movimientos friccionales libres sin interferencias cuspídeas.
  • Conseguir la axialización de las fuerzas oclusales.
  • Conseguir guía anterior y canina

Cuando se utiliza como tratamiento coadyudante de una rehabilitación ortodóncica, nos va a servir para impedir que se produzcan recidivas de la maloclusión, y en muchos tratamientos protésicos amplios de coronas y puentes es necesario en algunas ocasiones que hagamos un tallado selectivo antes de que comencemos con el tratamiento para equilibrar la oclusión.

Indicaciones

En el tratamiento de disarmonías oclusales en las que la distancia relación céntrica-máxima intercuspidación sea inferior a 2mm. No deben existir grandes desplazamientos, ni anterior i lateral, ni tampoco un entrecruzamiento profundo.

Sólo estará indicado cuando los desgastes que tengamos que hacer sean muy pequeños y sólo afecten al esmalte.

En el tratamiento de la sintomatología aguda, eliminando una interferencia o prematuridad cuando ésta sea muy evidente.

Las superficies de los dientes no deben estar muy abrasionadas.

No deberá existir movilidad dentaria.

Como tratamiento final tras grandes restauraciones protésicas y ortodóncicas exista o no patología.

Características

En cualquier tipo de propuesta de tallado selectivo se dan unas normas o principios que no deberían violarse:

    • No sacar nunca los dientes de relación céntrica.
    • No se deben tallar nunca las puntas de las cúspides. Deberán tallarse las vertientes externas o internas. En el caso de que talláramos las puntas de las cúspides vamos a perder los contactos puntuales y a disminuir la dimensión vertical.

Sistemática de tallado

El tallado selectivo es un procedimiento muy engañoso. Aparentemente es una empresa fácil de realizar, pero es realmente muy difícil en caso de que queramos conseguir unos resultados óptimos sin introducir una yatrogenia importante. Quizás es por es por lo que existe una gran cantidad de bibliografía con descripción de numerosas técnicas, algunas de las cuales, por complicadas, resultan casi imposibles de llevar a la práctica. Lo que está absolutamente contraindicado, es realizar un tallado selectivo directamente en la boca, sin anteriormente haber comprobado previamente los resultados sobre unos modelos de trabajo montados en articulador. Es además muy difícil manejar al paciente durante tanto tiempo sin que nos altere la posición de los contactos la lengua, labios, mejillas y actividad muscular.

Nosotros vamos a describir una técnica de tallado selectivo que se basa en unos principios de tallado:

      • Tallaremos los contactos prematuros en relación céntrica
      • Tallaremos los contactos prematuros en lateralidades.
      • Tallaremos los contactos prematuros en protrusiva

Lo que debemos hacer será montar los modelos en un articulador semiajustable localizando el eje real de bisagra mediante un arco cinemático, y relacionando ambas arcadas en relación céntrica. Posteriormente, ajustaremos las trayectorias y el ángulo de Bernet.

Una vez montados los modelos en el articulador, procederemos a ajustar la máxima intercuspidación en relación céntrica, es decir, intentaremos lograr una oclusión céntrica que sea estable. Las vertientes que vayamos a tallar van a depender del deslizamiento que se produzca desde la posición de relación céntrica a máxima intercuspidación. Puede ser:

      • deslizamiento antersuperior: La cúspide sigue un trayecto recto hacia adelante y hacia arriba, siguiendo el plano sagital. Se deben desgastar en estos casos las vertientes mesiales de las cúspides maxilares, y las vertientes distales de las mandibulares.
      • Deslizamiento lateral: Se deben a los contactos entre las vertientes internas y externas de los dientes psoeriores. Puede ser un deslizamiento lateral hacia la derecha o hacia la izquierda.
      • En el lado de trabajo tallaremos las vertientes internas de las cúspides palatinas de los molares superiores y las vertientes internas de las cúspides bucales de los molares inferiores.
      • En el lado de no trabajo tallaremos las vertientes externas de las cúspides palatinas superiores con las vertientes internas de las cúspides linguales inferiores y también las vertientes internas externas de las cúspides bucales inferiores..

En los dientes anteriores la situación más frecuente es que la interferencia se encuentre entre el borde incisal inferior y el plano palatino superior, en estos casos siempre tallaremos el borde incisal inferior, para no alterar la guía incisal.

Esto siempre podemos cumplirlo así si tenemos unas arcadas dentarias completas y bien alineadas.

Siguiendo esta pauta desgastaremos en el modelo de escayola los contactos prematuros que vayamos encontrando y apuntando la secuencia que posteriormente nos va a servir como guía de tallado en el paciente. En general, a la hora de tallar una superficie deberemos elegir aquella que sea menos importante en los movimientos excéntricos. Normalmente son las vertientes de las fosas en los dientes posteriores y en dientes anteriores a los bordes incisales inferiores.

– Una vez que hemos tallado los modelos de escayola y hemos logrado hacer que coincida la relación céntrica con la máxima intercuspidación mediante contactos uniformes y estables, pasaremos a tallar la boca del paciente siguiendo ese plano guía que habíamos confeccionado al tallar los modelos. Al terminar nuestro tallado, comprobaremos en la boca del paciente que no existen deslizamientos cuando cierra en relación céntrica.

– A la semana volveremos a tomar unos modelos de estudio y los montaremos de nuevo en el articulador, comprobando si la situación de oclusión céntrica se mantiene en la boca. Una vez que hayamos comprobado esto, realizaremos el tallado en el modelo de escayola de las interferencias en los movimientos excursivos.

· En movimientos de lateralidad: Ésta puede ser derecha o izquierda.

      • Hacia la derecha: Los contactos se pueden producir en el lado de trabajo o en el de no trabajo.Lado de trabajo: Deberán desgastarse las vertientes internas de las cúspides vestibulares de los dientes posteriores superiores y las vertientes internas de las cúspides linguales de los inferiores.Cuando las interferencias se producen en el grupo anterior deberán desgastarse las superficies palatinas de los incisivos y caninos superiores, y no de los bordes incisales inferiores, que son los que mantienen los contactos en céntrica.

        Lado de no trabajo: Éstas son las interferencias más patogénicas y por tanto las que con más minucosidad habrá que eliminar. No deberemos dejar ningún tipo de contacto desgastando siempre la superficie que sea menos útil para la estabilidad en céntrica.

      • Hacia la izquierda: Se repetirán los mismos pasos que hemos descrito con anterioridad para el lado derecho.· En movimientos de protrusiva lo que buscamos fundamentalmente son trayectorias funcionales sin interferencias. Estas pueden ser a nivel anterior o a nivel posterior:*Si la interferencia es a nivel anterior desgastaremos las superficies palatinas superiores, pero siempre desde el punto de contacto en céntrica hacia incisal.

        *Si la interferencia es a nivel posterior desgastaremos los planos distales de las cúspides superiores y los planos mesiales de las inferiores.

        -Desgastaremos los dientes, siguiendo el plano guía confecionado, comprobando que en los movimientos excursivos no existen contactos en el lado del balanceo, y que, a nivel anterior, existe guía canina y guía incisal.

Rehabilitación oclusal

Son tratamientos que modifican de manera irreversible las relaciones oclusales, con el fin de restablecer la estabilidad del aparato estomagnático.

Están indicados en aquellos casos en los que la disarmonía oclusal es el factor desencadenante de la patología oclusal, así como de sus secuelas.

Estos tratamientos pueden ser: Ortodóncico, protésico, quirúrgico, y el tallado selectivo. Pueden ser únicos o combinaciones de varios de ellos.

A,. Tratamiento ortodóncico

El tratamiento ortodóncico casi nunca es por sí mismo el tratamiento último y definitivo, pero en muchos de los casos precede al tallado selectivo o a las restauraciones protésicas. En los casos en los que el paciente mantiene todos los dientes no se necesitará ningún otro tratamiento, excepto el tallado selectivo.

El tratamiento ortodóncico estará indicado:

      • Cuando podemos evitar el tratamiento protésico.
      • Cuando la posición dentaria dificulta y complica el tratamiento protésico.
      • Cuando podemos limitar la extensión del tratamiento protésico.

La indicación del tratamiento ortodóncico se hará tras un minucioso estudio diagnóstico. Después del tratamiento con una férula de relajación se montarán los modelos en un articulador en relación céntrica, y se valorarán las maloclusiones, las rotaciones, migraciones e inclinaciones dentarias.

B.- Tratamiento protésico

1.- Indicaciones

Estará indicado en el tratamiento de las disfunciones de etiología oclusal cunado no podamos obtener el equilibrio funcional por otros medios. En muchos casos serán tratamientos combinados con otros tratamientos:

      • Cuando existen zonas edéntulas o grandes destrucciones dentarias.
      • Cuando hay alteración de la dimensión vertical.
      • Cuando tengamos que reconstruir las guías antrires.
      • En el tratamiento último del trauma periodontal.

2.- Sistemática de la rehabilitación protésica

      • Tratamientos previos: Lo primero será tratar la sintomatología aguda, y una vez que está asintomático se confeccionará una férula miorrelajante. Se valorará la necesidad de realizar otros tratamientos, como pueden ser tratamientos periodontales u ortodóncicos.
      • Se toman unas impresiones y se confeccionan modelos de estudio. Se localiza el eje terminal de bisagra real mediante un arco cinemático, y se montan los modelos en un articulador semiajustable en relación céntrica.
      • Se confeccionan los provisionales, primero los superiores, posteriores y anteriores, y después los inferiores.
      • Tallado de los dientes. Debido a lo largas que pueden llegar a ser las sesiones, solemos tallar en do días distintos. El primero para los grupos posteriores, y el siguiente los anteriores. Con esto conseguiremos que el primer día al cementar los provisionales posteriores de ambas arcadas el paciente tenga una cierta comodidad y estabilidad.
      • Impresiones y toma de registros.
      • Confección de la prótesis. Primero se construirán los postsuperiores, luego los anterosuperiores, posteroinferiores y por últimos los anterinferiores. Si la rehabilitación es totalmente en cerámica, se dejará en bizcocho.
      • Prueba de la prótesis en bizcocho: Se comprobarán su ajuste, y se tomarán unos nuevos registros cráneomaxilares e intermaxilares. Se tomarán unas nuevas impresiones con la rehabilitación colocada en boca.
      • Montamos en el articulador los modelos nuevos con la rehabilitación incorporada, y comprobamos la oclusión, ajustándola en el caso de que fuera necesario.
      • Glaseamos la prótesis y la cementamos, siempre con la misma secuencia en que la hemos confeccionado.

Estos son algunos de los tratamientos de rehabilitación oclusal que se pueden hacer. En las Clínicas Propdental, nos preocupamos por nuestros pacientes, de forma que para brindarles el mejor servicio y atención, empleando todas las técnicas que estén a nuestro alcance para que la rehabilitación sea lo más rápida posible.

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