Tratamiento farmacológico del paciente oncológico

El uso efectivo de analgésicos narcóticos y no narcóticos es el agente más potente del que disponemos contra el dolor neoplásico. Para estos pacientes se aconseja el método en escalera:

En la primera un analgésico – antitérmico o AINE no opioide, junto a un coadyudante.
En la segunda, se añade a los anteriores un opioide débil.
En la tercera, se asocia al primer escalón un opioide potente.

Se debe conocer la farmacología del medicamento administrado y el desarrollo de la tolerancia, y/o la progresión de la enfermedad nos obligará a ajustarla en cada paciente. EN casi el 80% de los enfermos terminales surgen problemas de tolerancia, y en ellos se requiere un ajuste repetido de la dosis, la frecuencia y la vía de administración de los fármacos. Se tratará de comenzar con fármacos menos potentes y así dilatar más el tiempo de aparición del fenómeno de tolerancia, especialmente en pacientes con largas expectativas de vida.

Tratamiento farmacológico en el paciente oncológico

Analgésicos – antitérmicos o antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Comenzamos con la administración de un analgésico – antitérmico como el ácido acetilsalicílico y sus derivados o el paracetamol. Además de las propiedades analgésicas, algunos de ellos poseen efectos antiinflamatorios. La dosis que se tiene que administrar de ácido acetilsalicílico u otros salicilatos dependerá de la intensidad del dolor. Se usa la vía oral y existen comprimidos normales, temponados y micronizados. Hay que considerar la posibilidad de alteraciones gastrointestinales, cuestionándose su utilización en los pacientes con úlceras gastrointestinales.

El paracetamoles una buena alternativa a los salicilatos en los pacientes alérgicos a ellos, con problemas gástricos o hipocoagulabilidad sanguínea. Su contraindicación más importante es la toxicidad hepática tras la intoxicación aguda, sobre todo el pacientes con hepatopatía previa.

El metamizol es uno de los fármacos analgésicos que se usan más en nuestro país. Existe la preparación en solución para inyección parenteral, siendo el efecto analgésico por vía intramuscular (IM) o Intravenosa (IV) eficaz. No tienen actividad antiinflamatoria importante y se describe un efecto espasmolítico.

El ibuprofeno es un analgésico y antiinflamatorio muy eficaz con buena absorción digestiva y bien tolerado. El piroxican posee una potente acción analgésica y antiinflamatoria, y tiene una vida media larga, lo que hace cómoda su administración. El ketorolaco trometamol con actividad antiinflamatoria es un fármaco eficaz para el control del dolor, sus efectos secundarios son comparables a los otros AINE.

Opioides menores

Ante un dolor que no mejora con el tratamiento anterior, se pueden usar asociaciones de fármacos analgésicos antitétrmicos con analgésicos menores de carácter opiáceo, formadas por la incorporación de la codeína (30 mg) al ácido acetilsalicílico (500 mg), al paracetamol (650 mg), o al ibuprofeno (200 o 400 mg), administrando estas asociaciones cada 6 a 8 horas. El paracetamol con codeína, administrado 4 veces al día es considerado un tratamiento ideal para el dolor facial de moderado a severo. La administración continuada de la codeína produce estreñimiento. Siempre que se utilice una asociación, debe hacerse porque sea necesario. Siempre tiene que estar justificado por la disminución de la toxicidad y el incremento de la potencia analgésica, y se deben conocer los efectos secundarios de todos los productos que la componen.

Opioides mayores

Los opioides orales pueden ser utilizados en tres situaciones clínicas bien definidas:

• Dolor crónico maligno (neoplásico).
• Dolor crónico no maligno (en determinadas circunstancia) con controles muy rigurosos.
• Dolor agudo (fundamentalmente postoperatorio)

Sin lugar a dudas, donde adquieren su mayor protagonismo es en el dolor neoplásico. El tratamiento del dolor crónico neoplásico ha experimentado en los últimos 30 años cambios sustanciales, al incorporarse de forma cada vez más habitual los opioides PO, que son el tratamiento de elección y es el arma más importante para el alivio del dolor canceroso. Estos fármacos tiene que ser utilizados sólo por personal entrenado y familiarizado con sus acciones, características y riesgos, ya que pueden dar lugar a efectos secundario graves, como sería el caso de una depresión respiratoria. No deberemos olvidar seguir administrando los analgésicos antiinglamatorios, pese a que llevemos tratamientos con opiáceos mayores; en este sentido, Warnckle y sus colaboradores refieren que el 50% de los médicos noruegos, con frecuencia, olvidan seguir administrando paracetamol con codeína a los pacientes que sufren de dolor oncológico.

La finalidad del uso de opioides PO en el dolor crónico es optimizar la analgesia, minimizando así las dificultades técnicas y los efectos secundarios. En el dolor crónico, está demostrado que no todos los estados pueden aliviarse con los opioides. Así, la neuralgia del trigémino se alivia con fármacos anticonvulsivos, más que con opioides.

La brupenorfina es un agonista parcial de los opiáceos, con una potencia de 30 a 50 veces superior a la morfina; la dosis que hay que administrar es de 0,2 mg sublingual (SL) o 0,3 mg IM, cada 6 – 8 horas.

La morfina puede ser administrada PO, en régimen de cada 4 horas. La dosis tiene que ser individualizada por cada paciente. La posología inicial es de 10 a 20 mg cada 12 horas, pudiéndose incrementar según la respuesta terapéutica del paciente, con un amplio margen que va desde 10 mg hasta 180 mg cada 5 horas. También podemos encontrar preparados de morfina de liberación lenta, que se administra cada 12 horas. Puede aparecer sedación, depresión de centros respiratorios, náuseas, vómitos y estreñimiento. Las náuseas y vómitos se tratarán con antieméticos, y el estreñimiento con laxantes apropiados. En las unidades de dolor se ha desarrollado ampliamente la terapéutica narcótica intrarraquídea, apoyada en estudios clínicos que demuestran la eficacia de la morfina intratecal en pacientes con dolor por cáncer. También se ha sugerido el empleo de metadona en el dolor oncológico.

Anticonvulsionantes

En los dolores orofaciales neurógenos crónicos secundarios a una enfermedad de base neoplásica, se inicia el tratamiento con carbamacepina, comenzamos por 100 mg cada 12 horas, para llegar a dosis entre 400 y 1200 mg al día. Inicialmente, si no existen contraindicaciones, la carbamacepina sigue siendo el fármaco de primera elección, y resulta efectiva en más del 80% de pacientes con dolor neurógeno. Los efectos secundarios que se dan con una mayor frecuencia son náuseas, somnolencia, vértigo y en los ancianos ataxia y confusión. Deberá practicarse controles hemáticos periódicos a fin de descartar leucopenia y trombocitopenia. Estos efectos suelen desaparecer de modo espontáneo al reducir la dosis o suprimir el fármaco. Está contraindicada en casos de depresión de la función hematopoyética y en hipersensibilidad al preparado. A fin de evitar sus efectos secundarios, si no fuera completamente efectivo o si estuviera contraindicada, podremos recurrir a otros fármacos. Si no fuera suficiente, asociamos amitriptilina, de 30 hasta 75 mg al día, repartidos en 3 dosis. Por sus efectos anticolinérgicos puede producir sequedad de boca y retención urinaria. EL clonazepam es eficaz de 1,5 a 6 mg al día, en 3 dosis, sólo o en combinación con otros anticonvulsivos.

Fármacos coanalgésicos o coadyudantes

Los ansiolíticos y antidepresivos son los que se usan con una mayor frecuencia. La depresión reactiva es casi constante en el cáncer y por lo tanto deberá ser constatada previo al tratamiento analgésico. En los pacientes con dolor crónico, el dolor persistente y el sufrimiento producen un deterioro físico progresivo, debido a las perturbaciones del sueño, del apetito y a menudo de la medicación excesiva. Los enfermos tienen una disminución del umbral de percepción al dolor y de la tolerancia al miso. Muchos sufren cambios de comportamiento y problemas afectivos, así como emocionales, de carácter serio. Desarrollan ansiedad, depresión, hipocondría y tendencia a olvidar los problemas cotidianos que no estén relacionados con su problema físico, y los efectos personales, familiares y sociales del dolor crónico incontrolado son devastadores. Debido a las alteraciones fisiológicas y psicológicas que presentan estos pacientes, los psicótropos, sobre todo los neurolépticos y los antidepresivos, se han empleado junto a los analgésicos. Estos fármacos mejoran la condición emocional; bien usada tienen pocos efectos secundarios, retrasan el uso de analgésicos mayores y en el caso de tener que recurrir a esto se pueden aplicar menores dosis, ya que potencian su acción.

Los antidepresivos tricíclicos, particularmente la amitriptilina, poseen propiedades analgésicas independientes de sus efectos antidepresivos y están indicados en el dolor crónico de pacientes con dolor, depresión y trastornos del sueño. A dosis de 25 a 100 mg, son beneficiosos en el tratamiento del dolor orofacial crónico. Como antidepresivos únicamente deben ser prescritos por clínicos que tengan especial experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la depresión. AL analgésico escogido se le pueden añadir tricíclicos, como amitriplina a una dosis media de 75 mg al día, en 3 tomas y también se utiliza la imipramina a iguales dosis. La elección del tricíclico dependerá de la naturaleza del fármaco, el problema médico y los efectos secundarios del fármaco. Quienes padecen estomatitis secundaris a quimioterapia o radioterapia, motilidad intestinal lenta o retención urinaria, tienen que recibir antidepresivos con efectos anticolinérgicos mínimos, como la desipramina o la nortiplitina.

En ocasiones, los psicoestimulantes son prescritos en enfermos graves de depresión en quienes están contraindicados los antidepresivos tricíclicos. La dextroanfetamina y el metilfenidato, aparte de potenciar el efecto analgésico y contrarrestar el efecto sedante de los narcótivos, promueven el apetito así como una sensación de bienestar.

Autor

Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira

Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.