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Discromías de la mucosa bucal

Publicado por Dr. Dario Vieira el 4 diciembre 2015 en Odontologia

La mucosa bucal constituye una membrana que tapiza las diversas áreas de la cavidad oral, adaptando diversos patrones de organización histológica en función del área que se trate. Estas diversas especializaciones hacen que, desde el punto de vista macroscópico, la mucosa adopte variaciones en su color y textura, que deben ser tenidas siempre en cuenta a la hora de realizar una evaluación clínica a la misma. De esta forma, su coloración dependerá fundamentalmente del grosor del epitelio, grado y tipo de queratinización, especializaciones histoarquitecturales que presente y de la cualidad del tejido conectivo subyacente.

La mucosa oral muestra una coloración rosácea o tenuemente rojiza, debido a que el grosor de la cubierta epitelial permite traslucir el tejido conectivo vascularizado. Las variaciones en la coloración pueden apreciarse en la lengua, donde en su parte dorsal la presencia de las papilas filiformes y el alto grado de renovación celular hace que se adopte una coloración rojo blanquecina, mientras que su cara ventral, al igual que el suelo de la boca, muestran un color rojo azulado, haciéndose bastante evidente los plexos vasculares submocosos. El paladar, debido a su alto grado de queratinización, tiende a presentar una coloración más pálida y blanquecina, al igual que la encía, cuyo contraste de color con la mucosa alveolar a nivel de la línea mucogingival suele hacerse bastante evidente.

Concepto y clasificación de las discromías

Genéricamente, el término discromía describe aquellas variaciones que tienen lugar en la coloración normal o habitual. Evidentemente, éste es un término amplio que bien podría incluir la mayoría de las alteraciones que asientan en este territorio, habida cuenta de que en la lógica evolución patocrónica de las mismas casi siempre suele existir una fase en que existe modificación del color. En nuestro criterio, sin embargo, existen enfermedades donde la característica clínica que les confiere originalidad o mayor o menor especialidad sobresale por encima del mero cambio en la coloración. Así, por ejemplo, el alfa vulgar muestra una coloración blanquecina en su centro y por lo tanto un cambio de color, pero ello es debido a la evolución de la lesión principal, que es la úlcera. En este mismo sentido podrían citarse otras muchas, como por ejemplo los pénfigos y penfigoides (pseudomembranas blanquecinas) y un largo etcétera. En todas ellas, podrá objetivarse en algún momento un cambio de coloración de la mucosa, pero siempre secundario a la evolución de la lesión principal (vesícula, ampolla, úlcera, tumor, etc…) que es la que confiere una mayor o menor cualidad diagnóstica al proceso.

Bajo este punto de vista más restringido, se podrían pues entender las discromías en un sentido sindrómico que incluya aquellas alteraciones o enfermedades cuya esencia lesional se manifieste a través de un cambio en la coloración de la mucosa, independientemente que puedan ser clasificadas también bajo otros criterios etiológicos que les confiera mayor disparidad. Así, estarían encuadrados dentro de este “Síndrome de la discromía de la mucosa” aquellos procesos cuya característica clínica principal sea el cambio de coloración, o dicho de otro modo, los que siempre, debido al proceso etiopatogénico básico que les induce a manifestarse, se presentan clínicamente con una modificación en la coloración que es la característica “princeps” del mismo, obedeciendo además a factores etiológicos de muy diverso origen (por ejemplo, infecciosas; micosis; inmunológicos: Liquen plano; reactivos; leucoplasia; genéticos, etc.).
Existen dos modelos básicos de clasificación de las modificaciones del color de la mucosa, atendiendo a los mecanismos etiológicos implicados en su producción o bien en base al cambio de color que producen (lesiones blancas, rojas, marrones, azules, etc…). La primera tiene la ventaja de que facilita la interpretación de los factores etiopatogénicos implicados en el proceso, y confiere también datos clínicos de indudable valor en la exploración de la lesión.

Discromías de origen pigmentario

Se producen por pigmentos que provienen del exterior (exógenos) y que penetran por vía respiratoria, digestiva o cutánea, o bien por pigmentos que son sintetizados en el interior del organismo (endógenos).

En este artículo hablaremos de las pigmentaciones exógenas:

A) Tatuajes

El tatuaje por amalgama es una lesión que se puede ver con frecuencia en la cavidad oral, y se produce por consecuencia de un traumatismo de la mucosa en el momento de la preparación cavitaroria y en casos de apicectomías con obturación ad retro. En estas situaciones, los restos de la amalgama (plata, mercurio, etc) contactan con el tejido conectivo y precipitan la proteína del tejido colágeno inmaduro, fijándose a ella y dando lugar a un tatuaje permanente.

Las áreas que son afectadas con una mayor frecuencia son la encía (60%) y la mucosa alveolar, aunque también se pueden encontrar en el paladar y suelo de la boca, siendo más frecuentes en zonas mandibulares. Las lesiones aparecen como pequeñas máculas circunscritas, de coloración negro – azulada más o menos intensa, y bordes difusos, pudiendo aparecer varias en el mismo paciente, siempre en relación con obturaciones metálicas cercanas. El diagnóstico clínico no plantea problemas, apreciándose en ocasiones en la radiografía un pequeño moteado puntiforme muy radioopaco. Desde el punto de vista histopatológico, la presencia de estos restos en el tejido conectivo se distribuye entre los haces de colágeno y alrededor de los vasos, pudiendo apreciarse también en el interior de las macrógafos y células gigantes multinucleadas. EL diagnóstico diferencial no suele ofrecer problemas y debe plantearse como hemangioma superficial, que desaparece a la presión, con algunos nevus y el melanoma. En este último caso deberá prestarse especial atención al posible crecimiento de la lesión (lesión melánica) y de igual manera, la duda ante este tipo de lesiones debe conducir a la realización de una biopsia, para así precisar el diagnóstico con certeza, no necesitando tratamiento ulterior.

Los tatuajes por tinta china y grafito suelen ser consecuencia de accidentes o automutilaciones, siendo frecuente observarlos en niños que adquieren el hábito de apoyar la punta del lápiz en la encía y también en caídas con perforación de la mucosa palatina por la punta del instrumento.

Clínicamente, aparecen como máculas negras negro – azuladas, circunscritas y con bordes difusos que no blanquean a la presión. El diagnóstico es simple y no requiere tratamiento, salvo que se localicen en algún área que comprometa la estética del paciente, en cuyo caso puede valorarse su eliminación quirúrgica.

B) Pigmentaciones orales por intoxicación con metales pesados.

La mejora en las condiciones de trabajo y la seguridad laboral en las últimas décadas, así como la eliminación de esos agentes de los medicamentos, han minimizado de forma extraordinaria la aparición de estos procesos a día de hoy. Sin embargo, el contacto mantenido con algunos metales pesados, bien por exposición o por ingesta del mismo puede ser el causante de lesiones discrómicas de la mucosa, que aparecen generalmente sobre la encía inflamada como una línea o ribete. El aumento de la pearmibilidad capilar del tejido debido a la inflamación, facilita la difusión del agente tóxico desde el exterior al interior de los tejidos.

Existen muchos tipos de pigmentación por metales pesados, pero debido a la extensión que traería explicarlos todos, lo omitiremos para explicarlo en otro artículo.

C) Pigmentación Por ingesta de carotenoides

La carotenemia es una entidad muy rara, caracterizada por una coloración amarillenta y generalizada de la piel y de las mucosas, resultante de una concentración excesiva de carotenos en los tejidos debido a una ingesta prolongada y abundante de alimentos que contienen estos pigmentos (zanahorias, naranjas, yema de hueso, etc). También puede observarse en casos de enfermedades hepáticas y defectos enzimáticos en la vía de conversión de vitamina A a caroneto. Clínicamente asemeja un cuadro de ictericia pero a diferencia de ésta, no afecta a la esclerótica. La coloración amarillenta es parcialmente llamativa en palmas, plantas y paladar blando, siendo su diagnóstico sencillo realizando pruebas analíticas, con incremento de los carotenos en sangre, en presencia de cifras de bilirrubinas normales. El tratamiento está basado en la disminución progresiva de la ingesta de estos alimentos, con resolución lenta del cuadro clínico.

D) Pigmentaciones por sustancias no pigmentadas y otros factores
La lengua negra vellosa es una condición clínica caracterizada por una llamativa coloración marrón, parda o negra del dorso de la lengua, acompañada de elongación de las papilas filiformes linguales. No suele presentar sintomatología, excepto donde los casos en donde la hipertrofia papilar es tan intensa que las papilas contactan con la úvula (nauseas).
En casos de tratamiento antibiótico el cambio de color parece deberse al crecimiento de la flora oportunista cromogénica, desapareciendo al suprimir el tratamiento. La hiperplasia papilar suele ser el primer cambio que se da en esta alteración, seguramente debido al mecanismo irritativo – inflamatorio crónico, y también al crecimiento de bacterias, algunos alimentos, compuestos vitamínicos, medicamentos o la mala higiene oral, son los responsables del cambio de coloración.
Al tratarse de una lesión asintomática sin más connotaciones que la posible cancerofobia que pueda despertar en el paciente no requiere tratamiento, menos en aquellos casos en los que pueda ser responsable de sensación de cuerpo extraño, en cuyo caso deberá procederse a un cepillado no traumático del dorso lingual.

Algunas sustancias coloreadoras pueden ser responsables del cambio en la coloración de la mucosa bucal, hecho que suele ser transitorio y durar desde horas a días, desapareciendo posteriormente. Esto puede observarse en personas que tiene hábito de consumir algunos refrescos, chicles, caramelos… Es muy llamativa la coloración parda o negra que puede aparecer durante el empleo de colutorios con clorhexidina, de uso frecuente en casos de enfermedad periodontal. En estos casos la mucosa bucal y especialmente la zona dorsal de la lengua puede adquirir una coloración generalizada que tarda algunos días en desaparecer.

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