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Aspectos estéticos en implantología inmediata

Publicado por Dr. Dario Vieira el 9 Septiembre 2015 en Odontologia

Todos los profesionales de la odontología sabemos, que la percepción de éxito o fracaso de un determinado tratamiento viene determinado, en algunas ocasiones de forma injusta, por cuál es el resultado estético que obtenemos. Hablemos de las expectativas del comportamiento de los tejidos blandos.

En algunas ocasiones, esta percepción claramente subjetiva, por parte del paciente, es la que transmite un mensaje positivo de confianza y agradecimiento hacia el profesional que ha sido capaz de solventar su problema. Por el contrario, las limitaciones de las expectativas que el enfermo recibe respecto a la armonía dental son el inicio de actitudes poco edificantes que en algunos casos pueden originar auténticos conflictos y dañar la buena relación paciente – dentista.

Así pues, un odontoesomatólogo que desarrolla su actividad habitual en el campo de la implantología, debe dominar no solamente la denominada “área roja” (que incluye la técnica quirúrgica, los injertos, las membranas…) ni solo el “área blanca” (cerámicas, color y forma de los dientes, texturas…) sino también debe concentrar sus esfuerzos en la zona de confluencia y conexión entre los tejidos duros y e diente. Este “área rosa”, constituye un marco de complejidad necesario para que todas nuestras restauraciones brillen con la belleza adecuada. Deseamos que los tejidos blandos de los que se va a rodear nuestra prótesis implantosoportada posean el volumen, en color, la textura, la forma y el contorno que los haga indistinguibles de los naturales.

Y es que, en el fondo, esto es lo que buscan nuestros pacientes. No deberíamos engañarnos con un hipotético anhelo de ser portadores de un implante. Lo que realmente la mayoría de la gente busca es reponer una pieza dental que se ha perdido, de forma tal que nada les recuerde su ausencia. Debemos pues, abrir nuestra mente al extenso concepto de “Bio – integración”, que englobaría no solamente la íntima adhesión entre el implante y el tejido óseo circuncidante (osteointegración), sino todos los parámetros de tejidos blandos que mimetizan la restauración y le dan apariencia natural.

Entre los diversos problemas que podemos encontrarnos al realizar una restauración sobre implantes en la que exista una demanda estética importante, podemos citar entre los que son más comunes.

  • Pérdida de papilas
  • Disminución del volumen vestibular
  • Cicatrices
  • Contorno irregular de los tejidos blandos
  • Textura inadecuada
  • Decoloración de los tejidos blandos

Todos conocemos bien que disertar sobre estética en prótesis implantosoportada, nos lleva, de forma inexorable, a contemplar la creación o conservación del tejido papilar. Además, el conocimiento de las limitaciones en este terreno, si las hubiera, resulta imprescindible manejarla en la fase de diagnóstico y debe transmitírselas al paciente para no crear expectativas que resulten poco realistas.

Para obtener una predecible y óptima estética es necesaria la preservación de los tejidos duros y blandos. La preservación ósea resulta de vital importancia, ya que aumenta el soporte del implante, sustenta la papila interproximal, y estabiliza el margen gingival vestibular. Resultan pues críticos, el conocimiento y la comprensión de las respuestas biológicas involucradas en el escenario de la conexión hueso – implante y de la zona periimplantaria.

Eñ concepto de anchura biológica fue introducido por Gargiulo, Wentz y Orban en el “Journal of Periodontology”, en el año 1961. En este estudio se nos muestra que la suma de la profundidad del surco, más la longitud de la adherencia epitelial y de la conectiva, arroja una cifra que se estima en un valor medio de 3 milímetros, pudiendo, en casos menos habituales, sobrepasar o no alcanzar esa cifra, sin que ello indique ninguna actividad patológica, constituyéndose sólo como variantes constitucionales de una cresta baja o elevada.

En el año 1996, el concepto de anchura biológica fue extrapolado por Berglundh y Lindhe a la terapia sobre implantes, experimentando en perros las modificaciones acontecidas en las dimensiones d ela adherencia mucosa tras la conexión de un pilar de cicatrización sobre un implante. Por un lado, mantenían la altura original en una zona mientras que reducían la altura contralateral en dos milímetros. Sin embargo, al cabo de seis meses, el organismo animal recuperaba, mediante reabsorción ósea, la dimensión de 3 milímetros para la adherencia total mucosa – implante.

En este mismo estudio, Jemt recopiló de forma retrospectiva los datos de 25 coronas unitarias implantosoportadas de 21 pacientes, a los que previamente había hecho un seguimiento durante un periodo de 18 meses, evaluando en ellos las diferentes modificaciones de los contornos papilares.

Sus resultados muestran el hallazgo de un incremento significativo de las papilas, tanto en el lado mesial ocmo en el distal, sin que se haya realizado ningún procedimiento manipulador de tejidos blandos, algo que el autor achaca a la presencia de tejido de granulación inflamado que maduraría a posteriori, hasta transformarse en papilas.

De todos modos, cabría preguntarse si esta regeneración papilar es previsible, así como la recesión sulcular en implantes unitarios. A esta cuestión contestó George Priest en un trabajo que fue publicado en el año 2003 en el JPRD: Se estudiaron un total de 55 implantes unitarios en 51 pacientes, con un seguimiento medio de 3 años y medio. Las papilas se regeneraron en el 83,9% de los casos con un crecimiento medio mesial de 0,65 milímetros, y distal e 0,62 milímetros. El fondo sulcular retrocedió en 0,06 milímetros en el 59% de los pacientes.

En el año 2005, Schropp y colaboradores estudiaron los niveles de papila interproximales existentes tras cargas implantes OSseotite (3i) unitarios de una forma precoz (antes de 10 días) y de una forma diferida (después de tres meses. Tomaron foros de las coronas colocadas a los tres meses, después de una semana y al año y medio.

Analizando los resultados, pudieron comprobar que en el momento de la colocación de la corona, la presencia de papila era suiete veces mayor en el grupo de carga precoz, pero que a los 18 meses no existía una diferencia dignificativa, aunque la carga temprana regenerase las papilas de una forma más precoz.

Así pues, debemos considerar optimista la regeneración papilar en implantes unitarios siempre y cuando los soportes óseos de los dientes adyacentes en las zonas interproximales permanezcan en buen estado, ya que esas zonas nos van a proporcionar un apoyo predecible para las futuras papilas de las coronas unitarias, esperando además una escasa recesión sulcular, dato de gran valor enb zonas de alto compromiso estético.

Papilas en implantes adyacentes

Como habíamos reseñado con anterioridad, una vez que el implante se descubre, se produce una pérdida ósea vertical de 1.5 a 2 milímetros para establecer la nueva interfase en la unión implante – pilar de cicatrización.

En el año 2000, Tarnow publicó, junto con Cho y Wallace, un estudio que relaciona la distancia interimplantaria con la altura de la cresta ósea.

Se midieron sobre las Rx de 36 pacientes que tenían 3implantes adyacentes, la distancia entre la cresta ósea y la superficie del implante y se hicieron dos grupos según la distancia entre los hombros de los implantes.

La pérdida ósea lateral fue de 1,34 milímetros por mesial y de 1,40 milímetros por distal entre implantes adyacentes. Además, la pérdida ósea fue de 0,45 milímetros entre los implantes que estaban a más de 3 milímetros mientras que fue de 1,04 en los que estaban a 3 milímetros o menos de distancia.

En sus conclusiones, este estudio demuestra que hay un componente lateral de pérdida ósea alrededor de los implantes además del comúnmente discutido componente vertical. Esto determina que el incremento de la pérdida óse cresta, incrementaría la distancia entre el punto de contacto de las coronas de implantes adyacentes y la cresta ósea. La utilización de implantes de menor diámetro en la unión podría ser útil cuando se colocan implantes en la zona estética.

Podemos preguntarnos si sería posible establecer una modificación de la remodelación de la cresta ósea que nos ayudara a conseguir un mayor mantenimiento de la estructura ósea periimplantaria. La respuesta debería encuadrarse en una situación en la que la elección de los componentes protéticos (incluido el pilar de cicatrización) fueron de menor diámetro que la superficie de la plataforma del implante, para así conseguir alejar la conexión implante – pilar de la zona del hombre del implante. En el año 1991 se introdujeron en el mercado implantes de diámetro ancho, pero todos poseían el mismo tamaño de intercambio con los componentes protéticos. La teoría de intercambio de plataformas se basa en la posibilidad de alejar el gap lejos del hombro del implante para intentar minimizar la pérdida ósea. Esto se evidencia histológicamente por Gründer y cols. en el año 2005, que en su estudio sobre la influencia de las relaciones tridimensionales entre hueso e implante y la estética comunican que incluso si dos implantes se colocan muy próximos, gracias al concepto de intercambio de plataformas, el hueso interproximal no se modifica tras un seguimiento de un año.

El concepto de modificación de plataforma (En inglés: Platform Switching) permite obtener unos resultados corrector y buenos en la preservación del hueso crestal, pero requiere la colocación intencionada de un pilar de un menor diámetro que el de la fijación utilizada. Esto puede tener el inconveniente de no disponer de los adecuados elementos protéticos cuando la mejor elección es la colocación de un implante de diámetro estrecho. Asimismo, puede inducir a errores en al comunicación con el laboratorio o entre el cirujano y el restaurador. Por ello implantes de última generación incorporan en sus diseños la modificación de la plataforma dentro de su propia estructura (Implantes Prevail, 3i).

Este mantenimiento del hueso crestal permitirá el soporte de los tejidos balndos, factor clave para la obtención de una estética óptima.

Valoración de la estabildad del hueso perimplantario a largo plazo

Sabemos que la preservación del hueso perimplantario resulta decisivo en el mantenimiento del soporte de los tejidos blandos y por tanto posee un alto valor para la predicción de la estética final. Son muchos los estudios descritos en la literatura sobre este importantes aspecto de la terapia con implantes. En relación con la implantología inmediata podemos citar como más relevantes los siguientes:

  • Ericsson, año 2000. Cuantificación: Similar en carga inmediata que en diferida (al año).
  • Lorenzoni, año 2003. Cuantificación: – 0,45 mesial y – 0,75 distal (entre los 6 – 12 meses).
  • Hui, año 2001. Cuantificación: – 0,6 a los 16 meses.
  • Andersen, año 2002. Cuantificación: +0,53 a los 5 años.
  • Canizzaro, año 2003. Cuantificación: De 0 a -1 (un 2,4% > en los de CI que en diferida), a los 24 meses.
  • Degidi, año 2003. Cuantificación: -1,1 a los 5 años.
  • Rocci, año 2003. Cuantificación: -1 (1ºA), – 0,4 (2ºA), -0,1 (3ºA)
  • Rocci, año 2003. Cuantificación: -0,9 en superficies rugosas y -1 en maquinados.
  • Maló, año 2003. Cuantificación: -1,1.
  • Calandriello, año 2003. Cuantificación: -1,2.
  • Glauser, año 2001. Cuantificación: -1,2 al cabo de un año.

El sorprendente resultado que consigue Andersen al aumentar el volumen óseo perimplantario, es explicado por el propio autor argumentando que peude deberse a la compresión y cierre de las paredes del alveolo sobre el implante. De cualquier manera, y en términos generales, las pérdidas óseas descritas son similares a las acontecidas en el protocolo convencional y recogidas en sus trabajos por Adell en el año 1986 y Jemt en el año 1993 respectivamente.

Factores de los que depende el resultado estético en la implantología inmediata

Son múltiples los factores involucrados en la consecución de una estética aceptable a la finalización de un tratamiento implantológico. Su descripción detallada, por su extensión, rebasa los objetivos de este artículo. Sin embargo, podemos enumerar los que consideramos los más relevantes:

  1. Extracciones mínimamente traumáticas.
  2. Legrados minuciosos de las zonas afectadas.
  3. Diseño del colgajo que preserve papilas.
  4. Elección adecuada del diámetro del implante.
  5. Posición adecuada del implante en el sentido vestíbulo – palatino.
  6. Distancia correcta entre implantes adyacentes.
  7. Control de las zonas de regeneración tisular (ROG).
  8. Control de la distancia entre la cresta ósea y los futuros puntos de contacto.
  9. Valoración de la forma y altura de los contornos gingivales en la zona vestibular.
  10. Altura previsible de las papilas y su distribución simétrica.
  11. Pérdidas de volumen vestibular.
  12. Discrepancias alveolo – implantarias.

Si tenemos en cuenta todos estos factores implicados, tendremos la certeza de obtener un resultado previsible. Sin embargo, también cobra importancia la detección previa de los factores de riesgo que pudieran estar presente, tales como la posición infraerupcionada del diente en el momento de la extracción, la distribución de un periodonto muy festoneado y delgado, así como la morfología triangular de las piezas adyacentes.

Criterios básicos para la colocación de IIPE en el frente anterior

    • L longitud del implante debería calcularse mdiiendo la distancie existente desde un punto colocado a 3 milímetros de la unión amelocementaria y otro que se ubicara a 2 milímetros del piso de la fosa nasal.
    • Diámetro del implante o de la plataforma debería ser igual o ligeramente menor que la del diente extraído.
    • Distancia mínima con dientes adyacentes: 2 milímetros.
    • Distancia mínima entre implantes: 2 milímetros
    • Extracción atraumática, legrado.
    • Verificación de la integridad de las paredes del alveolo. (Índice TOPI).
    • Control de la posición de implante en los sentidos apico – coronal, mesiodistal y labiopalatina.

También resulta prudente recordar que el trauma quirúrgico produce una reabsorción ósea de 0,5 a 0,8 milímetros (Kozolovsky 1988, Pennel 1967, Winderman 1970, Tavtigian 1970.) que algunos autores han predicho modificaciones de 2.5 milímetros a los dos meses tras la cirugía. (Lindhe y Nyman 1980.), que el 12 de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos gingivales experimetnan un cambio dimensional de 2 a 4 milímetros en los seis primeros meses. (Bragger, 1992).

Autores como Wise (1985) o Bragger (1992) preconizan respectivamente una reserva terapéutica de 5 o 6 meses tras los procedimientos en los que se hallen involucradoslos tejidos gingivales.

En relación a los implantes cargados inmediatamente Wöhrle (1998) informa de recesiones de 1 – 1’5 milímetros en 2 de los 14 implantes estudiados, mientras que en la mayoría no se registraron cambios de importancia. Sin embargo, Hui y cols, reseñan que los resultados estéticos en lso implantes cargados inmediatamente son superiores a los conseguidos con el protocolo tradicional pro la preservacionde la arquitectura gingival mediante las protesis provisiionales. Kan, en el 2003, sigue durante un año la evolución de 35 implantes inmediatos postextraccion cargados inmediatamente. Sus mediciones radiográficas arrojan una perdida osea de 0.26 mm. por mesial y 0.22 mm por distal, mientras que la recesión del margen gingical alcanza los 0.53 mm. En la papila mesial, 0.55 en la zona central vestibular y 0.39 mm. En la papila distal. Estos cambios son similares a los ocrridos durate la carga convencional, aunque ligeramente inferiores a los publicado pos Small y Tarnoww (IJOMI 2000)

En un trabajo en animales, Siar no encontró diferencias significativas en la perdida ósea crestal marginal o la localización del margen gingival entreo los protocolos de carga inmediata y carga convencional.

Cuando a pesar de todos nuestros esfuerzos, el volumen de papila no es el esperado, se puede intentar algunas maniobras para asi poder compensar esa peridida, esas maniobras son tales como:

      • Aplanar la emergencia vestibular de la restauración.
      • Desplazar apicalmente el punto de contacto cervical.
      • Aumentar la altura de la emergencia gingival de las restauraciones adyacentes

En el año 2004, Urs Belser y colaboradors realizaron una revisión de la literatura en relación a los resutlados de restauraciones implantosoportadas en la zona anterior maxilar. Inclyieron datos de cascos del frente anterior y analizaron las posibles inflyencias que podían ejercer el diámetro, diseño y superficie del implante en el contorno y estabilidad de los tejidos blandos perimplantarios. Además, también estudiaron los aspectos quirúrgicos relacionados con la estética y evaluaron el grado de satisfacción de los pacientes. Las conclusiones que se pudieron sacar el claro se resumen en los puntos que se exponen a continuación:

        • El uso de implantes dentales en la zona estética está bien documentada en la bibliografía.
        • Los índices de superviviencia en las zonas estudiadas mostraron unas tasas similares a la de los colocados en otras zonas.
        • En muchos estudios, no se definen con claridad los criterios necesarios para poder confeccionar un listado de “parámetros estéticos”.
        • A día de hoy, es necesario que se amplíen los conceptos estéticos a las nuevas opciones que surgen a raíz del tiempo, como pueden ser la cirugía sin colgajo o la colocación de implantes inmediatos postextracción, ya sea con o sin carga inmediata.

para obtener un resultado óptimo en los tratamientos sobre implantes dentales de las áreas de compromiso estético, existen muchos condicionantes anatómicos y quirúrgicos. Entre las causas de fracaso se pueden citar las deformaciones horizontales y verticales de la cresta y la inadecuada selección del implante o la malposición del mismo. Buser y cols., recomiendan el uso de membranas e injertos para incrementar el volumen vestibular y escoger un protocolo de sumersión o semisumersión demorando el procedimiento restaurador entre 1.5 y 3 meses. De la misma manera, aconsejan evitar los implantes sobredimensionados y el manejo atraumático de los tejidos blandos durante la cirugía. En la Conferencia de Consenso del Internacional Team for Implantology, celebrada en Gstaad en el año 2003, los distintos ponentes concluyeron que:

        • En los resultados a largo plazo de dientes unitarios anteriores sin defectos, se puede conseguir predeciblemente un resultado estético por el soporte tisular que proveen los dientes adyacentes.
        • En el caso de sustitución de dientes múltiples, la documentación existente es poca, con lo que el resultado no es tan predecible fundamentalmente en las zonas de contorneo de los implantes.
        • Resulta imprescindible un exhaustivo estudio antes de realizar la operación, además de una cirugía protéticamente guiada.
        • Para conseguir una estética adecuada resulta totalmente imprescindible identificar los factores de riesgo del paciente, como pueden ser su situación periodontal, sus hábitos tabáquicos y su estado general de salud.
        • Es importante que cuidemos la selección del implante, ya que los errores en el diámetro y/o el díselo del mismo pueden acarrear complicaciones en los tejidos bandos perimplantarios.
        • El resultado estético dependerá en gran medida de la adecuada colocación tridimensional del implante.
        • Para conseguir la estabilidad de los tejidos blandos, es necesario que dispongamos de un adecuado volumen óseo tanto vertical como horizontalmente. En los casos deficitarios, se hacen necesarios procedimientos de aumento. Para optimizar los resultados puede ser necesario en ocasiones aplicar un protocolo de sumersión total o parcial.
        • El uso de provisionales con un adecuado perfil de emergencia es recomendable para guiar a los tejidos perimplantarios antes del momento de la colocación de la prótesis definitiva.
        • La colocación excesivamente subgingival del hombro del implante dificulta el correcto asentamiento de la prótesis y la eliminación del cemento. Este inconveniente puede obviarse en el caso de que se utilicen prótesis atornilladas.

En cuanto a la terminología, se acepta que “zona estética”, es cualquier área dento – alveolar que sea visible con una sonrisa amplia, aunque subjetivamente, pueda englobarse en este concepto a “toda zona que posea importancia estética para el paciente”.

Los parámetros estéticos de una prótesis implantosoportada deberían incluir la salud, altura, volumen, color y contorno de los tejidos blandos perimplantarios y su relación armónica con un saludable entorno de la dentición remanente. Asimismo, incluirían los factores de color, forma, tamaño, textura y propiedades ópticas de la restauración sobre el implante. Para objetivar de una manera precisa los resultados estéticos, los estudios clínicos deberían incluir:

      • Localización del margen vestibular mucoso en relación al borde incisal o al hombro del implante.
      • Distancia entre el vértice de la papila y el contacto interproximal más apical.
      • Anchura de la mucosa queratinizada vestibular.
      • Valoración de la salud mucosa: Índices gingivales, sangrado, etcétera.
      • Mediciones subjetivas de los resultados estéticos, tales como observación comparativa con modelos visuales con el que comparta semejanzas.

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