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Indicaciones generales para la cirugía periodontal

Publicado por Dr. Dario Vieira el 3 marzo 2015 en Odontologia

El tratamiento general de la enfermedad periodontal puede ser dividido en fases diferentes. La primera de ellas suele ser el examen con la historia médica y dental, el plan de tratamiento temporario y tratamiento de las condiciones agudas cuando esté indicado incluidos. La segunda fase es la relacionada con la causa. Comprende la remoción de los depósitos dentarios y establecimientos de técnicas apropiadas de cuidados personales. Esta fase también incluye extracciones dentarias, colocación de restauraciones y prótesis temporarias y tratamiento endodóncico cuando éste esté indicado. La tercera fase es la evaluación de la cooperación del paciente y la respuesta de los tejidos. El lapso trascurridos ente la terminación de la fase relacionada con la causa y esta evaluación suele ser de 1 a 6 meses. La penúltima fase es el tratamiento definitivo que suele incluir (aunque no siempre) la cirugía periodontal y el tratamiento restaurador/funcional. Finalmente, la última fase es la fase de mantenimiento.

Lineamientos e indicaciones generales para la cirugía periodontal

De acuerdo con esta secuencia, la decisión final concerniente al tipo y extensión de la cirugía periodontal por realizar debe ser tomada después de haber evaluado el efecto de la terapéutica relacionada con la causa. Esta práctica tiene las siguientes ventajas. En primer lugar, la eliminación del tártaro y la placa microbiana ha eliminado o reducido marcadamente la inflamación gingival (edema, hiperemia, tejidos flojos), con lo cual es posible la evaluación de los “verdaderos contornos gingivales y profundidades de bolsas. En segundo lugar, la resolución de la inflamación gingival ha dado mayor firmeza a los tejidos, lo cual facilita el tratamiento quirúrgico. La propensión a la hemorragia está reducida y se facilita la inspección del campo oratorio. En tercer lugar, se ha establecido una base mejor para el pronóstico. La reacción tisular a la tartrectomía y los esfuerzos hogareños personales brindan información sobre la “resistencia” del paciente. La efectividad del cuidado personal del paciente tiene importancia decisiva para el pronóstico a largo plazo. La falta de un cuidado personal efectivo a menudo significará que el paciente de ser excluido del tratamiento quirúrgico.
Aunque el tratamiento quirúrgico no siempre es necesario, a veces por unas razones o por otras dicho tratamiento se vuelve absolutamente imprescindible. Sin embargo, también hay casos en los que para realizar cualquier tipo de operación se tiene que cumplir toda una suerte de requisitos. A continuación repasaremos una por una las indicaciones más importantes que siempre se tienen que tener en cuenta a la hora de decidir si hay que recurrir al tratamiento quirúrgico de la enfermedad periodontal o no y de qué manera hay que hacerlo.
La primera indicación que analizaremos es el acceso inadecuado para la tartrecotomía y el aislamiento radicular. Es muy importante tener en cuenta que la tartrecotomía y el aislamiento radicular son métodos terapéuticos difíciles de dominar. Las dificultades en lograr el desbridamiento apropiado aumentan proporcionalmente con el incremento de la profundidad de las bolsas periodontales, con el incremento en el ancho de las superficies radiculares y con la presencia de fisuras radiculares, concavidades radiculares, bifurcaciones, y márgenes defectuosos de las restauraciones dentarias en el área subgingival.
Siempre que se utilice una técnica correcta y se empleen instrumentos adecuados, suele ser posible limpiar apropiadamente las bolsas de hasta 5 mm de profundidad, sin embargo, este límite en mm no puede ser considerado una regla universal a ojo. La accesibilidad reducida de las condiciones antes mencionadas puede impedir la limpieza apropiada de las bolsas superficiales, en tanto que en puntos de buena accesibilidad y morfología radicular favorable se podría indicar un desbridamiento apropiado aun en bolsas más profundas.
A menudo es difícil determinar por medios clínicos si la instrumentación subgingival ha sido apropiadamente realizada. Tras el aislamiento, las superficies radiculares deben quedar lisas y duras – una aspereza indicaría la presencia de tártaro subgingival remanetente. También es importante supervisar cuidadosamente la reacción gingival al desbridamiento subgingival. Si persiste la inflamación o sangra, aún con un sondeo delicado en el área subgingival, hay que sospechar la presencia de depósitos subgingivales. Si tales síntomas no se resuelven con la instrumentación subgingival repetida, entonces e debe proceder al tratamiento quirúrgico para exponer las superficies radiculares para una limpieza apropiada.
La segunda indicación clave para la cirugía periodontal es el acceso inadecuado para el control personal de la placa. El nivel de control de placa que pueden mantener los pacientes está determinado no sólo por el interés y la destreza del paciente sino también, en alguna medida, por la morfología del área dentogingival.
La responsabilidad del paciente en un programa de control de la placa debe incluir obviamente la limpieza de las superficies dentarias supragingivales y la parte marginal del surco gingival que puede ser alcanzada por el cepillo dental, el palillo u otros recursos. Esto significa que el área dentaria coronaria al margen gingival debe ser el objetivo de los esfuerzos personales del paciente.
Una hiperplasia gingival pronunciada y los cráteres gingivales son ejemplos de aberraciones morfológicas que pueden obstruir el cuidado personal apropiado. Del mismo modo, la presencia de restauraciones con una adaptación marginal defectuosa o contorno adverso y características superficiales del margen gingival pueden comprometer seriamente la remoción de la placa.
Mediante el tratamiento profesional de la enfermedad periodontal, el odontólogo prepara la dentición del paciente como para que éste pueda realizar eficazmente sus cuidados personales. Después del tratamiento deberán haber quedado satisfechos los siguientes objetivos. En primer lugar, tienen que desaparecer los depósitos dentarios subgingivales o supragingivales. En segundo lugar, se tiene que conseguir la eliminación de bolsas patológicas (que no sangren al sondar el fondo de las bolsas). En tercer lugar, no tiene que haber aberraciones de la morfología gingival que retengan placa. En cuarto lugar, se tiene que manifestar la ausencia de partes de restauraciones que retengan placa en relación con el margen gingival. Y, finalmente, tiene que existir una relación del margen gingival con las concavidades radiculares y entradas a las bifurcaciones, que torna posible la remoción de la placa.
Los requisitos expuestos anteriormente conducen a las siguientes indicaciones para la cirugía periodontal: la accesibilidad para la tartrecotomía y el alisamiento radicular apropiados, la reducción de la profundidad de la bolsa, la corrección de las aberraciones gingivales notorias, el desplazamiento del margen gingival a una posición apical a las restauraciones retenedoras de placa, el establecimiento de una morfología del margen gingival conducente al control de la placa (también en las bifurcaciones) y la eliminación o el remodelado de las lesiones furcales mediante resección radicular.
En conclusión, hace falta recordar que hay una indicación que es fundamental por excelencia y es la cooperación del paciente. Como para el éxito del tratamiento periodontal es decisivo un óptimo control posoperatorio de la placa, un paciente que no logre cooperar durante la terapéutica causal no debe ser objeto de tratamiento quirúrgico.
Aun cuando el control posoperatorio de la placa a corto plazo significa frecuentes encuentros profesionales, la responsabilidad a largo plazo para el mantenimiento de la buena higiene bucal debe descansar en el paciente. Teóricamente, aun la más pobre higiene bucal de un paciente puede ser compensada con visitas odontológicas frecuentes (por ejemplo, una vez por semana), pero es poco realista imaginar grupos grandes de pacientes manejados de esta manera. Un plan típico de citaciones periódicas para pacientes periodontales involucra consultas profesionales cada 3 meses. Los pacientes que no puedan mantener una higiene bucal satisfactoria en ese período deberían ser considerados inadecuados para la cirugía periodontal.

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