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Indicaciones para las diversas técnicas quirúrgicas

Publicado por Dr. Dario Vieira el 3 Marzo 2015 en Odontologia

Ha habido intentos de clasificar las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la enfermedad periodontal. Las distinciones entre métodos que involucran los tejidos marginales y los que involucran el área mucogingival y, más allá, ente las variedades eliminadoras resecadoras de tejidos y los tipos conservadores/reconstructores, parecen ser todas, parecen ser todas clasificaciones poco significativas, puesto que  menudo se combinan varias técnicas en el tratamiento de los casos individuales, y dado que no hay una clara relación entre las características patológicas y la selección de los métodos quirúrgicos. A continuación se presentarán las indicaciones generales para los diversos métodos quirúrgicos.

Diversas técnicas quirúrgicas

Gingivectomía
La indicación obvia de la gingivectomía es la presencia de bolsas supraalveolares profundas. Además, la técnica de gingivectomía puede ser utilizada para remodelar los contornos gingivales anormales, tales como los cráteres gingivales y la hiperplasia gingival. En tales casos, a la técnica se la denomina gingivoplastia. No se considera adecuada la gingivectomía en situaciones donde la incisión conduzca a la remoción de la encía adherida. Tal es el caso cuando el fondo de la bolsa por escindir está ubicado en el límite mucogingival o por debajo de éste. Más aun, puesto que el procedimiento de gingivectomía está dirigido a eliminación total de la bolsa periodontal, no se puede utilizar este procedimiento en áreas periodontales donde hay lesiones infraóseas o cráteres óseos.
Estas limitaciones, combinadas con la creación, en los últimos años, de métodos quirúrgicos con un campo más amplio de aplicación, mejores condiciones de curación y posoperatorio menos desagradables, han conducido a un uso menos frecuente de la gingivectomía.
No obstante, la gingivectomía es el tratamiento de elección en situaciones en que se requieran medidas para remodelar la encía de modo que los márgenes de las restauraciones de ubicación subgingival pasen a ser supragingivales y remodelar la encía para facilitar la terapéutica restauradora.

Cureteado
El cureteado, utilizado antes extensamente, se define como la remoción por medio de una cureta de la cara interna de la pared de tejido blando de la bolsa. Las bases racionales para esto serían las siguientes. En primer lugar, la remoción del epitelio de la bolsa y del tejido conectivo inflamado da por resultado una nueva inserción del tejido conectivo y/o epitelio a la superficie dentaria. En segundo lugar, la contracción del tejido después del cureteado contribuye a la reducción de la bolsa. En tercer lugar, se establece una morfología del margen gingival conducente al control de la placa, también en las bifurcaciones. Hay que tener en cuenta que el cureteado antes se utilizaba con mucha más frecuencia. Las razones que quisieron que esta técnica fuera cada vez menos popular son las siguientes. Para empezar, el procedimiento técnicamente es muy difícil de dominar y, además, exige mucho tiempo. Los resultados de curación suelen ser similares después del cureteado y de la cirugía por colgajo de la que hablaremos más adelante. Además la remoción completa de los depósitos subgingivales mediante tartrectomía y el alisamiento radicular producen curaciones óptimas sin tener que recurrir al cureteado. Y, finalmente, si se busca la remolición del epitelio de la bolsa y del tejido conectivo adyacente, existen métodos más efectivos como lo es, por ejemplo, la incisión de bisel invertido.

Operaciones por colgajo
La técnica de colgajo actualmente es bastante popular y se utiliza mucho en todo tipo de tratamientos de la enfermedad periodontal. Se podría decir que esto se debe sobre todo a las ventajas que tienen las operaciones de este tipo. Así por el uso de una incisión de bisel invertido se preserva la encía adherida existente. Se exponen las superficies radiculares, con lo cual se puede llevar a cabo eficazmente la tartrecotomía y alisamiento radicular. El hueso alveolar marginal quedará expuesto para la correcta identificación de la morfología de los defectos óseos y determinación del tratamiento apropiado. Quedan expuestas las áreas de bifurcación y se puede establecer el grado de involucración y la reacción “diente-hueso”. Además se puede reubicar el colgajo en su nivel original o desplazarlo apicalmente y así facilitar la adaptación del margen gingival a las condiciones locales. Esta técnica también permite preservar el epitelio bucal y muy a menudo tornar innecesario el uso de apósitos quirúrgicos. Finalmente, el período posoperatorio suele ser mucho menos desagradable para el paciente sobre todo si lo tenemos que comparar con el período posoperatorio de la gingivectomía. Se pueden utilizar las operaciones por colgajo en todos los casos en que esté indicado el tratamiento quirúrgico de la enfermedad periodontal. Los procedimientos por colgajo son particularmente útiles donde las bolsas se extienden hasta el límite mucogingival y/o donde el tratamiento de las lesiones óseas sea necesario.

Cirugía ósea
La remoción del hueso alveolar en los procedimientos quirúrgicos puede involucrar dos tipos de diferentes estructuras óseas: hueso en el cual se inserten fibras periodontales principales y hueso sin tales fibras. La remoción del primer tipo de estructura ósea ha sido denominada ostectomía y la del segundo tipo, osteoplastia.
La ostectomía y la osteoplastia fueron utilizadas en la suposición de que el remodelado del hueso alveolar, para adecuarlo a una forma “fisiológica”, mejoraría el pronóstico del tratamiento global. Los resultados de los estudios clínicos longitudinales no lograron confirmar esa suposición. Por regla general, por lo tanto, se pondrá cuidado cuando hueso de sostén – es decir, hueso directamente involucrado en la inserción del diente –  deba ser eliminado (ostectomía).
La  osteoplastia puede ser utilizada en los casos de escalones o bordes óseos que impidan la adaptación estrecha de los colgajos después de la cirugía. A menudo, en casos de enfermedad periodontal avanzada, hay escalones óseos en vestibular y lingual del margen óseo alveolar de las regiones molares y premolares de la dentición. Cuando las operaciones por colgajo estén indicadas en esas áreas por otras razones, se remodelarán esos escalones. Se recomienda un procedimiento similar en el tratamiento de la lesiones furcales vestibulares. Los cráteres óseos están en gran medida rodeados de tejido óseo que no participa en la inserción dentaria. Los bordes vestibulares y linguales de esos cráteres pueden ser remodelados para permitir la estrecha adaptación interdental de los colgajos.

Cirugía mucogingival
La presencia de una zona de encía adherida ha sido considerada parte de los mecanismos de defensa de los tejidos periodontales. La enfermedad periodontal o una técnica de cepillado dental traumática puede dar por resultado la pérdida de la zona de encía adherida (recesión gingival). Como consecuencia, el margen gingival puede estar ubicado en el fondo o cerca del surco vestibular que dificulte la limpieza dentaria apropiada del paciente.
Hay descripciones de técnicas quirúrgicas dirigidas al restablecimiento o ampliación de la zona de encía adherida tales como trasplante gingival, profundización del pliegue vestibular, frenectomía, pero sus indicaciones han sido objeto de revisión en los últimos años. Se ha establecido que la ausencia de encía adherida puede ser compatible con la salud periodontal y, así, la mera existencia de esta condición no constituye una indicación de intervención quirúrgica. Más bien, hay que evaluar individualmente la necesidad de tratamiento. Sin embargo, la persistencia de inflamación en áreas sin encía adherida tras la terapéutica relacionada con la causa y en pacientes que por otra parte realizar un cuidado personal eficaz podría justificar la corrección quirúrgica de esa situación.

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